I.  Breve reseña histórica

La más antigua referencia sobre lo que hoy llamamos Esquizofrenia nos es dada por Regis, quien manifiesta haber encontrado un autor Willis (1672) que en el capitulo de Estupidez o Morosidad, describe el  pasaje de jóvenes de espíritu vivo que caen al llegar a la adolescencia.

Pinel en 1809, consideraba estos casos bajo el capítulo de Idiotismo.

Esquirol en 1814 lo describió bajo el nombre de Demencia crónica.

La denominación de Demencia Precoz corresponde a Morel (1851), quien en sus descripciones los incluyo en el Idiotismo, Estupor, Demencia aguda.

Más tarde en Alemania, Kahlbaum en 1863, destaca la existencia de la enfermedad en relación con la adolescencia y la denomina Hebefrenia. Su discípulo Hecker completa el cuadro en 1871,  describiendo síntomas que intentan darle una jerarquía a la entidad clínica: edad de comienzo, rapidez evolutiva hacia un cuadro deficitario.

Kraepelin retoma el nombre de Demencia Precoz creado por Morel y bajo su designación comprende los casos de Hebefrenia, Catatonía y más adelante la Demencia Paranoide, tomando como eje el énfasis en la marcha hacia la demencia, o sea primando el criterio evolutivo. 

En ese momento dentro de la forma clínica de Demencia Paranoide se agregan los casos de delirios con cierto grado de sistematización de la edad adulta por su supuesta evolución a la demencia (muchos de los cuales integraban la paranoia). 

Estos cambios y movimientos hacen que el grupo comience a tornase caótico.

Hasta aquí la línea para entender esta patología era el deterioro a nivel intelectual, la organización del pensamiento, las conductas.

Kraepelin integra el embotamiento afectivo como característica de la patología. Pero se encuentra con pacientes en los que existe un mayor calor afectivo y menor deterioro, permitiéndoles un funcionamiento más integrado y mejor contacto con la realidad, por lo que se ve en la necesidad de distinguir  un nuevo grupo bajo la denominación de Parafrenia (1912).

Es interesante como la integración de la afectividad complica la clasificación llevándolo a excluirlos del grupo inicial.

El embotamiento afectivo y la indiferencia recalcada por Kraepelin influyeron en las concepciones francesas, que encararon la afección como una Demencia Afectiva.

Frente a la concepción clásica y la noción de “entidad mórbida” surge una fuerte reacción “psicodinámica” con todo el peso de las asociaciones afectivas.

Con Bleuler en 1911 se describen los síntomas fundamentales las “cuatro aes”: alteración en la capacidad de asociación, en la afectividad, el autismo y la ambivalencia.

Las críticas al nombre de Demencia Precoz dieron lugar a dos nuevas denominaciones, Bleuler primero llamándola Esquizofrenia y luego Chaslin designándola Locura Discordante (siendo quien introduce el término discordancia).

Bleuler bajo el término Esquizofrenia (literalmente “mente dividida”), pondrá el acento en la escisión del pensamiento, emociones y conductas, sin dejar de poner énfasis en la presencia del deterioro en este tipo de pacientes.

Dentro de esta concepción engloba la Demencia Precoz de Kraepelin y otras afecciones como ser los casos impuros de manía y melancolía, las confusiones alucinatorias, una parte de las Psicosis de los degenerados de Magnan, algunos síndromes carcelarios, etc., ya que entiende la Esquizofrenia como un proceso mórbido que se presenta bajo distintas formas clínicas pero con una estructura análoga.

Es así que prioriza la concepción psicopatológica pasando a un segundo plano el criterio evolutivo.

La contribución de Bleuler fue la introducción de una jerarquía de síntomas y la integración de las concepciones psicoanalíticas además de introducir el subtipo de Esquizofrenia Simple.

Con la pérdida de criterios precisos la noción de esquizofrenia se volvió más atenuada, al punto de llegar a ser una disposición caracterial: la “esquizoidia” descrita por Krestchemer, afirmándose entonces la hipótesis constitucional psiquiátrica.

Minkowski habla de que la perturbación inicial de la esquizofrenia consistía en la “pérdida del contacto vital con la realidad”, no como causa sino como efecto del trastorno profundo de la personalidad instintivo -afectiva.

En 1933, Kasanin propone el Trastorno Esquizoafectivo definido como síndromes de rasgos depresivos o maníacos que se desarrollan antes o simultáneamente con procesos psicóticos, presentando la incongruencia entre los afectos y el pensamiento.

Como ya mencionamos a principios del siglo XX el grupo de Zurich,  con Bleuler y Jung, realiza una articulación de las ideas de Freud en el pensamiento psiquiátrico. Lo que estos autores retienen esencialmente de los primeros trabajos de Freud es la importancia de la afectividad en la regulación, dirección e incluso en la perturbación de la vida psíquica y el pensamiento.

Ey, desde su concepción órgano-dinámica, plantea en la Esquizofrenia “la exclusión sistemática de la vida afectiva....el esquizofrénico se quiere y se muestra insensible, indiferente y frío,... destruyendo al mismo tiempo la realidad externa e interna”. Las manifestaciones emocionales son desconcertantes e “inmotivadas” ya que surgen de una capa afectiva “impenetrable y secreta” siendo esta motivación estrictamente interna. 

II. La afectividad, el DSM IV y el Psicoanálisis

Según el DSM IV “Los síntomas negativos de la esquizofrenia constituyen una parte sustancial de la morbilidad asociada con el trastorno. Tres síntomas negativos - aplanamiento afectivo, alogia y abulia- están  incluidos en la definición de esquizofrenia.

El aplanamiento afectivo es especialmente frecuente y esta caracterizado por la inmovilidad y falta de respuesta en la expresión facial del sujeto, contacto visual pobre y reducción del lenguaje corporal. Si bien en ocasiones una persona con aplanamiento afectivo puede sonreír y mostrarse cálida la mayoría del tiempo el abanico de su expresividad emocional esta claramente disminuido. Para determinar si el aplanamiento afectivo es suficientemente persistente para cumplir el criterio, es útil observar al sujeto interactuando con su prójimo.

A pesar de su ubicuidad en la esquizofrenia, los síntomas negativos pueden ser difíciles de evaluar porque ocurren en continuidad con la normalidad, son inespecíficos y pueden ser debidos a varios otros factores (por ej. Ser consecuencia de los síntomas positivos, efectos secundarios de la medicación, un trastorno del estado de ánimo, hipoestimulación ambiental o desmoralización).”

Hasta lo aquí expuesto las descripciones psiquiátricas parecen poner el acento en el área del pensamiento en la función restitutiva (delirio) o la evolución la deterioro de las llamadas funciones superiores: pensamiento, lenguaje, inteligencia, y en el área de la afectividad en el embotamiento, la discordancia, desapego, etc. Lo que resultaría difícil de evaluar por ser manifestaciones inespecíficas o encontrarse relacionadas con otros factores.

Desde el Psicoanálisis,  Klein plantea como punto de fijación de la psicosis esquizofrénica la posición esquizoparanoide caracterizada por la escasa integración del yo, las relaciones de objeto parciales, los mecanismos de defensa arcaicos (Identificación proyectiva, escisión, etc.), afectos masivos, violentos y ansiedad persecutoria.

Para Bion, “La personalidad esquizofrénica depende de la existencia en el paciente de 4 características:

a) un conflicto nunca resuelto entre los instintos de vida y muerte

b) predominio de impulsos destructivos

c) odio a la realidad interna y externa

d) relación de objeto frágil pero tenaz.

 Esto hace que el paciente esquizofrénico progrese de la posición esquizoparanoide a la depresiva de una manera muy diferente  a la personalidad no psicótica. La diferencia surge del hecho de que este conjunto de características conduce al uso masivo de la identificación proyectiva.”

Mendilaharsu habla de una parte destructiva de la personalidad constituida por precursores afectivos violentos (voracidad, envida, etc.) “que pugnan por manifestarse y que solo pueden tener sobre el yo una acción desorganizante y destructiva” en la que poder mantener los límites es función del yo. En los brotes psicóticos esos límites se perderían invadiendo la parte destructiva toda la personalidad, apareciendo la desorganización de las funciones o conductas o los trastornos del pensamiento y la afectividad.

En los comienzos del siglo XX nos encontramos con una gran controversia sobre la causalidad de la enfermedad. Tras la búsqueda de una causa única surgen las corrientes organicistas y las psicogeneticas.

Esta atribución de las causas, generó distintos tipos de terapéuticas, donde aún hoy se mantienen a modo esquizofrénico, escindidos y disgregados los distintos abordajes terapéuticos. A veces con enfrentamientos violentos, o antagónicos reproduciendo una visión parcializada de la enfermedad, sin lograr muchas veces una integración que posibilite un desarrollo que no ataque la fusión de las distintas partes de la persona.

Al decir de E. Morin “un pensamiento mutilante conduce necesariamente a acciones mutilantes”.

III.  Desapego, pero también otras manifestaciones afectivas.

Si bien desde la psiquiatría se ha puesto mayor énfasis en los aspectos deficitarios en relación a la afectividad también se han descrito manifestaciones que denuncian vivencias y expresiones emocionales de gran intensidad pero que no entran en las categorías del entendimiento común.

En este sentido Kraepelin cuando describe la demencia precoz establece una distinción entre síntomas fundamentales siendo uno de ellos el repliegue afectivo y síntomas accesorios entre los que menciona accesos depresivos o excitativos.

Siguiendo sobre la línea de la afectividad Bleuler describe como uno de los síntomas primarios de la enfermedad los accesos maníacos y melancólicos que se entrelazan en el cuadro clínico (clasificándolas dentro de las variaciones “holotímicas” del humor) destacando los estados catatónicos (excitación o depresión catatónica).

De todos modos no es necesario remontarnos a estas descripciones ya que en la nomenclatura actual nos encontramos con clasificaciones y expresiones tales como: melancolía atípica de comienzo de la esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, presentación o máscara hipomaníaca, así como reacciones y expresiones de los pacientes que nos desconciertan y nos obligan a repensar el concepto de desapego.

Encontramos en una entrevista televisiva el relato de un hombre de 50 años con diagnóstico de esquizofrenia.

A pesar de que no se trata de una entrevista clínica durante su transcurso se va dando cuenta de distintos aspectos que desde el punto de vista semiológico hablan de la enfermedad (comienzo precoz, evolución “muda”, quiebre o eclosión en el curso de vida que lleva a distintos tratamientos, dificultades de inserción social, alteración de los pragmatismos, sensación de extrañeza por lo que le pasaba, etc.). De todos modos al escuchar a esta persona y el modo en que relata lo que le sucede, surgen elementos que nos cuestionan e interpelan sobre conceptos esenciales para la definición psiquiátrica de esta patología como son el deterioro, la falta de conciencia de enfermedad, ausencia de empatía, pensamiento sin finalidad comunicativa pero sobretodo la exclusión de la afectividad.

A través de sus palabras el entrevistado puede dar cuenta de sus vivencias internas, del odio, resentimiento y agresividad como afectos destructivos que, como se ha planteado teóricamente, hacen a un vivir esquizofrénico atacando las posibilidades de un contacto no distorsionado con la realidad, así como los mecanismos que en forma masiva hacen que las fantasías pasen a crear una realidad nueva aunque no haya delirio. Pero también da cuenta de como cuando se logra cierta integración se vivencian los afectos positivos, el poder pensar y por tanto se establece un mejor vínculo con la realidad exterior.

A modo de ejemplo transcribimos algunos extractos de la entrevista:

“A los 16 me enfermé, 10 años después asumí la enfermedad. Fue catastrófico. Yo estaba en el medio del agua un día de invierno, con una lancha de marineros persiguiéndome, y digo: ¿Qué hago yo acá en el medio del agua?, esto no es lo que yo busco. Ahí tuve como un rayito de luz que me mostró que estaba haciendo algo incoherente. Salí, me entregué, me llevaron a un sanatorio particular y ahí empezó a andar la maquinita. (...)

El pronóstico no es muy bueno, porque es una enfermedad muy difícil, muy profunda psicológicamente. Hasta los propios médicos y profesionales no se ponen de acuerdo si es una teoría, otra teoría, una técnica u otra técnica. Están en desacuerdo y peleados entre sí. Entonces es muy difícil encontrar una persona que cale hondo y te vaya elevando de a poquito, hasta llegar a un momento donde uno se inserta en la comunidad donde vive (...)

Dos tipos de encare diferentes: la rehabilitación psicosocial, donde se busca lo que tiene de rescatable una persona enferma y se lo potencia para que pueda salir por ese lado; y la otra posición es la terapia psicológica propiamente dicha, que ataca la enfermedad en sí. Las dos son difíciles de conseguir, pero haciendo un poco de una y otra uno va repechando. (...) La medicación te nivela bastante.(...)”

Periodista: ¿Cómo es un día en tu vida?

Entrevistado: Es realmente, como dijo un profesor, muy cómodo, uno con la excusa de la enfermedad adquiere ventajas que los hermanos no tienen.

Periodista: Te hacés el vivo.

Entrevistado: Si, pero con permiso. Es preferible que uno vaya tranquilo, a que le exijan demasiado y uno caiga de vuelta (...)

Yo tengo un sistema para sentirme mejor que es meditar. No es pensar sino que meditar es  una manera de ir hacia adentro de uno para ver que anda mal adentro de uno, que uno lo aprende con el tiempo y va, conducido por un buen terapeuta,  profundizando en diferentes temas: el padre, la madre, los hermanos, la sociedad, el entorno, la comunidad, el trabajo. Y uno va profundizando y viendo que es lo que puede cambiar y no en la vida de uno. Y lo que busca la terapia, que es muy interesante, es como uno está mal con los padres, hay un odio, una carga de resentimiento, de agresividad, y como el terapeuta (En ese momento realiza una pausa y se dirige a su madre para apoyarle la mano sobre el brazo y decirle en tono afectuoso: “querida”, para luego retomar el discurso) va modificando lentamente, haciendo que uno se re-descubra  en una nueva vida, quien es el padre, quien es la madre, seres humanos con cosas buenas y cosas malas. Entonces uno va aproximándose a ellos de grande, no como un bebé, con una manera nueva dónde ya  empieza a tolerar cosas, a pedir disculpas,  y empieza a razonar de otra manera, a querer, a sentir, sentir cariño, sentir afecto por los padres. Solo no se puede hacer, se requiere de un auxilio externo, supongo que alguien lo habrá hecho solo, pero se requiere de un buen terapeuta que esté consustanciado con el sentimiento, con lo que uno siente. (...) Se tiene que dar una coyuntura: uno tiene que estar dispuesto a navegar...

El “grado de mejoría alcanzado”, según las propias palabras del entrevistado, podría crear la ilusión de que entonces el abordaje interdisciplinario sería, sin más, la esperada respuesta para el tratamiento de la esquizofrenia.

Antes de apresurarnos con esta afirmación, por cierto tan adecuada a nuestra época, debemos detenernos a pensar por lo menos en algunos aspectos.

En primer lugar, no podemos considerar que porque este abordaje haya dado buenos resultados en esta situación particular sea aplicable a todos los pacientes esquizofrénicos. Este hombre pertenece a una familia de un medio sociocultural alto, lo que le permitió, entre otras cosas, acceder a los distintos tratamientos; una familia que de algún modo se ofreció y pudo cambiar según las necesidades del integrante enfermo, es decir, en cierto sentido la realidad no resultó ni tan “mala” ni tan “persecutoria”,

En segundo lugar a través de su discurso parece desprenderse que el tratamiento psicológico (psicoanalítico) sería el que trabaja sobre “la enfermedad propiamente dicha”, lo cual resulta altamente seductor para los psicólogos clínicos, más hoy cuando el psicoanálisis se encuentra cuestionado en su “eficacia”.

¿Por último por qué pensar la multicausalidad como respuesta universal? ¿Acaso los defensores de la unicausalidad no obtuvieron logros y hasta curas según describen con sus pacientes?

Desconocer que tanto nuestras teorías como nuestras prácticas responden a determinada constitución subjetiva socialmente instituida (y esto vale tanto para los “sanos” como para los “locos”) se acercaría casi peligrosamente a la insensatez de creer que existe una estructura formal capaz de albergarlo todo.

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