/INTERDISCIPLINARIEDAD/
Encuentro Interdisciplinario en el hospital
Prof. Adj. Dra. Sandra Romano
Dra. (R) Gabriela Picerno
Dra. Marianella CabraL
Dra. Laura Bonfisco
Lic. José Gallego
Nos
encontramos en la Sala de Facultad del Hospital Vilardebó trabajando
Postgrados de Psiquiatría y el Psicólogo pasante de la Diplomatura de
Psicoterapia en Centros de Salud y docentes de la Clínica Psiquiátrica.
Un
paciente en particular concita nuestra atención, invitándonos al
trabajo en conjunto. Esta propuesta rápidamente se concreta y
enriquece.
Se
genera un proceso de evaluación del paciente con revisión del
diagnóstico previo, planteándonos diagnósticos diferenciales que en la
evolución nos ofrece una visión integral del paciente.
Las
disciplinas se intercomunican respetando la diversidad y la
complementariedad para acercarse al paciente, permitiendo una nueva
comprensión del mismo. La amplitud de conocimientos que no se cierran
en posturas dogmáticas ayuda a entender más la complejidad de la
enfermedad mental.
La práctica genera lo interdisciplinario.
PRESENTACION
Paciente
de 17 años sexo masculino, oriundo del litoral (procedente del
departamento de Salto), vive hace 5 años en Montevideo. Vive con
su madre, el padrastro y tres hermanos (es el segundo de los cuatro
hermanos).
Hace
un año su padrastro y dos hermanos viajan al exterior, quedando el
núcleo familiar en Montevideo constituido por su madre y un hermano de
13 años.
Cursa primaria completa (repite 1er. año por mudanza familiar y 3º por mal rendimiento). 3° año CBU incompleto.
Embarazo no deseado, la madre intenta aborto, posteriormente proyecta entregar en adopción.
Embarazo
no controlado, madre fumadora. Parto eutósico, nace de 36
semanas, PEG, requiere 24 horas de incubadora. Sin otras
patologías perinatales a destacar.
APP.- (Enero del 2002) A los 16 años cursa primera internación en Salud Mental del Hospital Maciel.
Diagnóstico
al alta de PDA de mal pronóstico. Se informa a la familia
sobre Esquizofrenia en estado de inicio. Se plantea a la familia
el posible diagnóstico de esquizofrenia, en etapa inicial.
Tratamiento
ambulatorio regular con antipsicóticos: Olanzapina inicialmente y a la
evolución Haloretard 200 mg/mes, Risperidona 6mg/día, BZD y
Antiparkinsonianos.
Se
destaca en marzo del 2002 inicia 3er. año de CBU con buen
rendimiento que abandona en noviembre, retomando los cursos en marzo
del 2003 que nuevamente abandona por falta de iniciativa.
31
de mayo del 2004 ingresa al Hospital Vilardebó por episodio de
heteroagresividad hacia su madre post discusión con ella que le genera
frustración difícil de tolerar.
Estos
episodios de heteroagresividad (de menor entidad) se repiten en dos
oportunidades en la Sala en el mismo contexto de frustración, sensación
de abandono ya que la madre no acepta acompañarlo en sala. Su
conducta le genera culpa, arrepentimiento.
Del
examen psiquiátrico destacamos: adolescente con actitud pueril en
relación con su edad, demandante solicita múltiples entrevistas;
aseado, prolijo. Buen rapport en lo empático y en lo idéico, se
establece fácilmente un buen encuentro.
Pensamiento claro, ordenado, con hilo conductor, finalista, sin elementos productivos.
En lo conductual apreciamos movimientos esteriotipados.
Sentado durante las entrevistas: movimientos de rotación de la cabeza “estoy contracturado”.
En
la Sala apreciamos que estos movimientos se acompañan del abrazo de sí
mismo alrededor de su tronco y un palmoteo delicado de su mano sobre la
espalda.
-
Estando acostado giros de 180° sobre su cuerpo.
Interrogado al respecto respondo “siempre lo hago, desde chiquitito, es para dormirme...para tranquilizarme...así me mareo”.
Resto del examen psiquiátrico sin particularidades.
PROYECTO DE SALA
Nos planteamos la revisión diagnóstica.
Reducción gradual de los antipsicóticos.
EEG, TEM.
Entrevistas diarias con el paciente por parte de Postgrados de Psiquiatría y el Licenciado en Psicología a cargo.
-
Entrevistas
con la madre quien nos relata espontáneamente que su hijo realiza estos
movimientos desde lactante. “En el cochecito se hamacaba y en la
cama giraba de un lado a otro”.
Los
movimientos ya detallados en examen psiquiátrico fueron leídos por los
Médicos Psiquiatras y el Licenciado en Psicología de forma
complementaria.
Estereotipias
y agitación motriz leídas desde de una semiología psiquiatrica y otra
mirada que intenta leer otro significado a partir de la
conceptualización del “automaternaje” que conllevaban parte de sus
movimientos caóticos.
¿Es el intento de reparar lo desvalido y abandónico que hay en él?
Pensamos
en la ambivalencia, desamparo y desvalimiento primarios que no pudieron
ser significados y sintetizados en un vínculo continente, lo que le
imposibilito al paciente crear los andamiajes simbólicos frente a una
angustia que lo desorganizaba. Lo que nos hace pensar en un psiquismo
frágil y vulnerable a los efectos estresantes.
De
acuerdo a los estudios, entrevistas clínicas y la evolución del
paciente en sala se revé el diagnóstico de esquizofrenia originalmente
plateado
Diagnóstico al Alta: Encefalopatía disfuncional con compromiso fronto temporal izquierdo.
Esta
localización corresponde a un patrón de repercusión cognitiva asociado
a descontrol de impulsos. Se plantea la hipótesis de un efecto mecánico
por agente traumático de impacto frontal izquierdo que de la Historia
Clínica Médica no resulta identificable claramente. Sin perjuicio de
esto se recabas datos de un posible accidente traumático cuando el
paciente era prepuber.
Al egreso se indica: CBZ 800 mg/día y Olanzapina 10 mg/día
Se proponen dos instancias de seguimiento con frecuencia semanal.
El
paciente asiste a entrevistas individuales con el Psicólogo, y a las
entrevistas con Postrado de Psiquiatría en compañía de su madre a quien
se le otorga un espacio con objetivos psicoeducativos y para
afianzar la alianza terapéutica con el paciente y con su madre.
PROYECTO DE ALTA
OBJETIVOS
Así
es que desde las primeras sesiones, propuestas desde el psicólogo, a P
se le planteo la consigna de que utilizando su gran capacidad para
dibujar caricaturas realizara un dibujo libre no caricaturesco y que le
sumara un cuento para luego en la sesión lo relatara.
A partir de esto el joven emprendía el trabajo asociativo.
Se
le planteo esta consigna reconociendo un primer valor que es el de la
proyección, el poner afuera lo insoportable de su dolor psíquico a
través del dibujo y de la escritura. Para en un segundo momento poder
internalizar sus aspectos más agresivos y persecutorios de una manera
simbólica; permitiendo, en el lenguaje, el intercambio con otro lo
sublime y terrible de si mismo.
El
dibujo - escritura sostiene y permite como un andamiaje tratar un
objeto interno, ahora externo, de múltiples formas: ataque,
destrucción, reparación, trasformación; es decir lo puede tratar de
diversas formas porque lo tiene frente de si.
Luego
se intenta introducir la palabra articulada con su historia
permitiéndole pensarse creando nuevos sentidos. La metáfora como
expresión de algo enigmático, lo que le angustia pero que a través de
la palabra y la escritura permite recortar significados es decir
renunciar a otros aceptando lo simbólico; implica tomar unos sentidos y
dejar caer otros.
Utiliza
el dibujo - escritura en una relación anaclítica, a través del
apuntalamiento aparece la riqueza simbólica produciendo una mayor
mentalización que oficiara como barrera a lo pulsional y lo impulsivo.
La
escritura inicialmente funciona como un área trasicional pero que tiene
un resto, se crea un objeto nuevo que circula y se intercambia, lo que
nos permitía llegar a nuevos sentidos que abrían a otras zonas
por conocer.
El psicólogo recibe varias veces a P debajo de la glorieta del jardín del hospital.
El joven a partir del relato de su dibujo cuenta lo que sintió y pensó cuando tuvo el episodio de la PDA.
“Yo
tenia mucho miedo, no me podía comunicar con nadie ni podía comer por
el fuego en el estomago. Nosotros estamos en el jardín, ni consultorio
tenemos pero lo importante es que hablamos. Si la persona no tiene
dialogo con otro nunca va a aprender. Aprendemos de uno mismo, me
gustaría hablar más rato contigo, ¿nos podemos ver más días?... salen
cosas que no pensaba…”
·
Pensarse de tal forma que vea si necesita ayuda, creando un proceso que
repercuta en una demanda futura de un proceso psicoterapéutico y
mantenimiento del tratamiento psiquiátrico.
La
vivencia de despedirse de nosotros como equipo terapéutico es un
instrumento que buscamos que aprenda y lo repita en otros vínculos y
con esta etapa de la enfermedad.
La
internalización de este proceso será el modelo que P tratará de
reproducir en sus grupos de pertenencia o familia. El proceso
seguirá en el ámbito social.
Buscamos
que P se lleve la impronta de lo que es un espacio terapéutico
personal (psicólogo, psiquiatra) lo que le permitirá la continuación y
adaptación en su nueva colectividad.
·
Poder crear un espacio donde pueda pensarse, no desconocer ni
desmentir, los efectos (expectativas y perdidas) del emigrar.
El
proceso de internalización de la despedida del equipo profesional le
servirá para enfrentar la situación de emigrar a un país de Europa en
que la familia se decidió ir por razones económicas.
Le
planteamos a P que debe despedirse de amigos, del barrio... de una
etapa de su vida; elaborar la partida hacia su nuevo país de
destino, la separación afectiva.
El
grado de tristeza de las últimas entrevistas está relacionado con esta
nueva realidad, las personas no se mueren, se despiden.
NUESTRO TRABAJO
Hay
un encuentro con una persona que sufre, con otros profesionales de otra
disciplina en una institución hospitalaria psiquiatrica lo que hace
para nosotros que se transforme en un momento inaugural; se produce
algo del orden de lo nuevo que nos impacta en nuestra postura: no
podemos presentarnos desde un discurso teórico totalitario. El
conocimiento de la enfermedad mental de este adolescente requiere de
distintas posiciones ampliando la visibilidad del campo problema:
sufrimiento psíquico.
“Los
psicólogos incurrimos en algunas ocasiones en psicologismos, o sea,
aspiramos a explicar todo dentro de parámetros psicológicos, como otros
lo hacen en un “cientificismo” olvidando que, respecto al
comportamiento humano, intervienen además otras variables: sociales,
económicas y también orgánicas, todo lo cual debemos y podemos integrar
al balance comprensivo de la conducta del ser, en función de la
criteriología que nos es específica” al análisis descriptivo
psiquiátrico. (Carrasco, J. C.; 1998 p. 11)
Concebimos
El equipo interdisciplinario como una entidad virtual que permite el
abordaje del paciente en forma tal que se ve su sufrimiento más acá y
más allá del síntoma. “La interdisciplina implica un cambio de actitud,
una escucha diferente. Requiere de la porosidad de las fronteras, y al
mismo tiempo, un poder mantener la autonomía de las disciplinas y
técnicos. Se requiere poder relacionar, pero también poder separar,
acercarse y alejarse, movimiento necesario para poder
pensar-pensándose.” (Clerc, Inés Valdés, Lizardo; 2001 p. 17)
Así
en “la complejidad de la realidad que nos presenta la clínica, surge la
necesidad de pensar con otros, de generar un dialogo entre disciplinas
y saberes, lo que abrirá la posibilidad de abordar aquello que no es
posible abordar desde un saber más compartimentado.” (Clerc, Inés
Valdés, Lizardo; 2001 p. 18)
En
este proceso se fue generando “un sentimiento de pertenencia entre los
miembros del equipo que brinda un marco estable y permite la creación
de un espacio de trabajo siempre cambiante. El tipo de trabajo que
puede darse en ese espacio de encuentro entre los miembros ayudará a
acercarse a algo “nuevo” en la medida que ese espacio funcione como un
espacio transicional y permita salir del discurso ideológico de cada
miembro y de la mirada parcial. Si se genera esta espacio de trabajo,
puede darse cabida a nuevos pensamientos, que originarán nuevas
indicaciones y caminos diferentes de los que cada miembro había
considerado en lo previo.” (Clerc, Inés Valdés, Lizardo; 2001 p. 19)
Esta
nueva mirada permite también descentrarse del paciente volviéndose
hacia el equipo focalizándose en “sus miembros y los vínculos entre
ellos.” (Clerc, Inés Valdés, Lizardo; 2001 p. 18)
“Hay
un movimiento en el grupo y en cada uno de sus integrantes entre lo que
lleva a vincular, en el sentido de abrir y complejizar y lo que lleva a
separar, a analizar, a despejar y aclarar. Movimiento necesario para
dar lugar a pensar y orientar tanto la comprensión de la clínica, la
indicación, como la evaluación del proceso”. ( Clerc, Inés Valdés,
Lizardo; 2001 p. 20)
Este
encuentro interdisciplinario ayudo a pensar las diferentes hipótesis
diagnósticas como a la hora del diseño de un proyecto terapéutico en
este joven. Se planteo un seguimiento acotado en el tiempo, respetando
pautas institucionales y organizacionales, de un seguimiento
psiquiátrico pos alta como una psicoterapia a término con el objetivo
que P pudiera retomar o encontrar en algún caso su palabra al
sufrimiento que lo acosa.
Posturas
disciplinarias que mantienen sus especificidades al mismo tiempo que
admiten el intercambio. Las disciplinas se intercomunican, respetando
la diversidad y la complementariedad, para acercarse al paciente;
permitiendo una nueva comprensión del mismo. Lo interdisciplinario como
puntos de encuentro y desencuentro, de acuerdos y discriminaciones en
un movimiento de ida y vuelta representado una línea punteada en
dirección al encuentro con el paciente.
Amplitud
de conocimientos que no se cierran en posturas dogmáticas sino que
ayudan a entender más la complejidad de la enfermedad mental de este
adolescente. “Si adherimos por la concepción del psiquismo como un
sistema abierto, que conjuga la relativa estabilización de la
estructura con la variación en el tiempo y los acontecimientos, si
tomamos en cuenta además el modelo freudiano de las series
complementarias, un pronostico cerrado comportaría la imposibilidad del
cambio, un determinismo absoluto que tendría la connotación de una
verdadera condena.” ( Lagomarsino, Julieta: 1998 p. 55)
Conceptualización
integral del “proceso de enfermar y estar enfermo” a partir de la
práctica clínica en el hospital. Nos permite ver el síntoma como
expresión orgánica, psicológica y vincular en P.
CONCLUSIONES
Los objetivos post-alta a corto plazo se han logrado.
Por un lado, destacamos el beneficio para el paciente:
a) sostener el tratamiento: entrevistas con la Psiquiatra, el Psicólogo y la medicación.
b) Crear un vinculo con los técnicos discriminando los diferentes espacios que se le ofrecieron
c)
En este proceso P conoce el beneficio clínico del tratamiento
interdisciplinario lo que le facilitara solicitar una atención para
continuar este proceso en el país donde va a residir. P tiene una
necesidad de decir lo que le paso, esta adquiriendo como instrumento
personal la capacidad de tramitar simbólicamente a través de la palabra
su dolor.
Y
por el otro, también fue, una instancia de aprendizaje para los
integrantes del equipo profesional, donde debimos hacer un esfuerzo de
traducción de discursos disciplinarios a fin de encontrar un lenguaje
en común.
Lenguaje
interdisciplinario que nos enriqueció y nos confirmo las limitaciones
del trabajo individual y solitario que focaliza nuestro
conocimiento aumentando el riesgo de una mala praxis.
Nuestro
trabajo implicó no quedar atrapados en la anécdota ni refugiados en la
palabra docta sino que encaramos un movimiento discontinuo y por
momentos pendular entre nuestras distintas visiones produciendo una
propuesta terapéutica que nos acercó en forma integral al sufrimiento
psíquico del paciente.
BIBLIOGRAFIA
Carrasco,
Juan Carlos.(1998) Prologo. El Psicodiagnóstico en sus diferentes
ámbitos. Montevideo. Ed. Psicolibros.
Clerc,
Inés Valdés, Lizardo (2001) Sobre la clínica interdisciplinaria. “ENTRE
CONVICCIONES Y VERSIONES” Montevideo. Ed. Psicolibros, 2001
Lagomarsino,
Julieta. (1998) Objetividad y subjetividad en el Psicodiagnóstico de
este fin de siglo. Montevideo. Ed. Psicolibros.
