Reflexiones acerca del diagnóstico en psicopatología: una mirada psicoanalítica

Laura de los Santos Balcells

Consideraciones generales.

El lugar que se le da al Diagnóstico Psicopatológico desde una perspectiva psicoanalítica o más específicamente desde un encuadre clínico psicoanalítico, no es un aspecto consensuado en los profesionales que ejercen dicha práctica. Para algunos puede ser un factor determinante a la hora de establecer un contrato de trabajo, se trate del Psicoanálisis más clásico o de la Psicoterapia Psicoanalítica, pero para otros puede llegar a resultar incluso un obstáculo en su práctica clínica . Las primeras indicaciones de Freud de dicho tratamiento fundamentalmente para las Neurosis fue reformulado y ampliado por autores como M. Klein y el Psicoanálisis de niños, y Bion, Rosenfeld y el mismo Lacan que proponen un Psicoanálisis posible para las Psicosis, por mencionar tan solo a algunos. También hay muchos recorridos teóricos y clínicos que mantienen los postulados fundamentales psicoanalíticos, aunque con más o menos modificaciones técnicas y aportes novedosos a la hora de abordar patologías graves como las Organizaciones Fronterizas descritas por O. Kernberg, o las patologías del sí mismo de H. Kohut.

La Hipótesis Diagnóstica, concepto que nos acerca más a una mirada psicoanalítica, no es el único factor que incide a la hora de encarar un tratamiento, ésta a su vez, aparece entramada con complejas redes vinculares y socioculturales en el momento de determinar la adherencia a una indicación terapéutica, así como al buen o mal pronóstico del devenir de la Psicopatología de un sujeto.

A su vez los aspectos que se enfatizan para hacer un diagnóstico o construir una hipótesis varían según las distintas nomenclaturas, desde el DSM IV a las Psicoanalíticas, y pueden tratarse tanto de la descripción de signos y síntomas, de las etiologías o del curso y proceso de la enfermedad.

El grado de movilidad o fijeza de la Psicopatología también tiene variantes, ya que en el mismo cuerpo teórico del Psicoanálisis encontramos conceptos estructurales del aparato psíquico y conceptos de posiciones, modos de funcionamiento y núcleos de la personalidad, que hacen a un movimiento que muchas veces transita en el debate del diagnóstico estructural versus el de las manifestaciones sintomáticas.

También coexisten en el área de la salud mental distintos modelos en torno a la hipótesis de formación del psiquismo y de la mente, con más apoyo ya sea en lo orgánico y constitucional, en lo innato del ser humano, o en la trama intersubjetiva de los primeros vínculos, así como en la cultura en la que se nace, y por lo tanto en lo que forma parte de lo adquirido.

Puntos de vista psicoanalíticos.

Dentro de algunos de los consensos de la comunidad científica psicoanalítica podemos tomar como primordial la búsqueda de lo latente ante lo que surge como manifiesto, el trabajo y la atención sobre los efectos del inconsciente como principio que guía la práctica clínica.

Dentro de los parámetros a tomar en cuenta en relación a la Hipótesis de Diagnóstico Psicopatológico en la postura psicoanalítica incluimos:

· La diferencia con el diagnóstico psiquiátrico en cuanto a nomenclaturas y a la descripción de signos y síntomas manifiestos para la clasificación.

· La inmersión en el marco de la transferencia y la dinámica transferencia – contratransferencia entre paciente y terapeuta para la aproximación diagnóstica.

· La posible reformulación de un diagnóstico, que es tomado como presuntivo, en el transcurso del proceso terapéutico.

· La anticipación del proceso a seguir que nos brinda una hipótesis, conjuntamente con el riesgo de perder la atención flotante, fundamental para el análisis de las Neurosis, si es que domina e impregna todo el proceso dicha hipótesis diagnóstica.

· La incidencia de los cambios culturales en la construcción de subjetividades, en los cambios de los núcleos de conflicto, en la sexualidad y en los vínculos, lo cual incide en el momento de plantear una psicopatología.

Hay también algunos recorridos y objetos de investigación ineludibles en los primeros encuentros con un paciente, para lograr hacer una aproximación diagnóstica desde este punto de vista:

1) La constitución del Yo, o el grado de fortaleza o debilidad yoica.

2) Las posibilidades de simbolización y de establecer cadenas representacionales.

3) Las cualidades del Narcisismo que dan cuenta de cómo es el vínculo del sujeto consigo mismo y con los otros.

4) El tipo de mecanismos defensivos que predominan, más o menos arcaicos o evolucionados.

5) Dónde se ubica el conflicto psíquico, entre qué fuerzas opuestas, y cuál aspecto ha sido resignado en esta lucha.

Desde una perspectiva clínica, que construye el encuentro con el paciente, ejemplifico lo antes expuesto en cómo se posiciona el sujeto frente al terapeuta o entrevistador, si puede dar cuenta de quién es y cómo ha sido su vida, cómo se ubica él en esa historia y cómo ubica a los otros significativos, con que armas enfrentó las dificultades de la vida, y si asume o no que algo pudo haberse perdido.

Puntualizaciones.

Para establecer una primer frontera divisoria que oriente en cuanto a cuál camino seguir en un diagnóstico cito a J. D. Nasio (2001, pág. 27): “ Frente a ese muchacho de mirada conmovedora, me sentí preso del temor secreto de constatar que encierra en él el monstruo de la locura. (...) Para mí, psicoanalista, los enfermos mentales se dividen esquemáticamente en dos grandes categorías. Los que sufren porque un mecanismo interno se rompió –pienso en los psicóticos-; con Lacan llamamos forclusión al mecanismo de esa ruptura. Y aquellos que sufren, si bien nada esencial fue alterado –pienso en los neuróticos-; el mecanismo interno aquí es la represión.”

Entre Psicosis y Neurosis se establece la frontera posiblemente más clara, dejando del lado de la primera y siguiendo los cinco puntos anteriores: la fragilidad yoica, las fallas en la simbolización, el retiro de las catexias libidinales de los objetos y la sobre - investidura de un sí mismo inconexo, la escisión y la desmentida de la realidad, y un conflicto que fractura el contacto con la realidad exterior. La Neurosis aparece como la estructura o el funcionamiento menos fallido, que mantiene, contiene y organiza su conflictiva en lo intrapsíquico y solo alejándose de la realidad al teñir a ésta con fantasías.

En las Patologías limítrofes, término que utilizo con el propósito de englobar diversas clasificaciones que desbordan las Neurosis y que no implican la pérdida del vínculo con la realidad de las Psicosis, hay características dificultades en la estabilidad yoica y en los vínculos con los otros, donde la desmentida es de la alteridad, no tratándose de la percepción de la presencia del otro sino del otro como diferente y separado del yo, con tendencias más hacia las actuaciones que hacia el pensar.

Muchas veces la complejidad de establecer una hipótesis diagnóstica se nos olvida en el afán de comprender a un paciente y capturarlo en una nomenclatura que nos oriente en el tratamiento a seguir, y más aún si la herramienta para ésto somos nosotros mismos.

La especificidad de una terapéutica, así se trate de la psicoterapia o del análisis, debe tener indicadores definidos, pero sin perder la tentativa de aprehender en cada encuentro con el otro. Otro que sufre y que padece, con distintos grados de asunción conciente o inconsciente, pero que como el mismo Nasio plantea tendremos que saber si estamos ante una ruptura irreparable que fractura toda una vida, o si la reconstrucción pude ser una tarea.

Referencias Bibliográficas.

Nasio, J. D. (2001). Un Psicoanalista en el diván. Buenos Aires: Piados.

Bibliografía.

Freud, S. (1924). La pérdida de realidad en la neurosis y la psicosis. Obras Completas .T. XIX. : Amorrortu E.

Kernberg, O. (1987). Trastornos graves de la personalidad. México: El Manual Moderno, S. A. de C. V.

Schkolnik, F. (2006). Introducción a la psicopatología psicoanalítica. Montevideo, Curso abierto de APU.