ESQUIZOFRENIA/
Rorschach y esquizofrenia: una perspectiva neuropsicológica
Hugo Selma Sánchez
INTRODUCCIÓN
El
test de Rorschach es ampliamente utilizado en el ámbito de la
psicología clínica desde hace décadas. Si bien en la década de los 60´s
su uso y validez comenzaron a ser cuestionados, como ocurrió con la
mayoría de técnicas proyectivas, en los últimos años (y gracias al
trabajo de autores como Exner) su uso ha ganado en fiabilidad y ha
vuelto a ser aceptado por un amplio grupo de profesionales e
investigadores. En neuropsicología su uso se ha orientado
principalmente en la evaluación de lesiones cerebrales de diferente
tipo, y se ha estudiado el correlato neuroanatómico del proceso de
respuesta como un proceso perceptivo-cognitivo complejo. Desde el
presente trabajo, tomando en cuenta el explosivo crecimiento de los
aportes de la neuropsicología al campo de la psicología clínica (por
ejemplo la neuropsiquiatría), se intenta un acercamiento
neuropsicológico al test que permita enriquecer los elementos
diagnósticos que proporciona el mismo. Por otra parte, se aportan
elementos que permiten aproximarse a una validación multivariable de
este test, pues el mismo resulta tan valioso justamente porque explora
el funcionamiento de determinados circuitos neuronales y habilidades
cognitivas de especial importancia en la neuropsicología de la
enfermedad mental, en este caso la esquizofrenia.
NEUROPSICOLOGIA Y ESQUIZOFRENIA
El
estudio de la esquizofrenia desde una perspectiva neuropsicológica es
algo relativamente nuevo, aunque no tanto. Ya los primeros autores que
trabajaron (y definieron) la esquizofrenia hicieron hincapié en las
alteraciones cognitivas y elaboraron diferentes tipos de teorías acerca
de alteraciones cerebrales relacionadas con dicha patología. El propio
concepto de “dementia praecox” acuñado por Kraepelin es muy ilustrativo
en este sentido, Bleuler por su parte encontró en sus pacientes cuadros
“pseudo-demenciales”. Este enfoque, sin embargo, ha tomado fuerza
en las últimas décadas fomentado en parte por los avances tecnológicos
y científicos que nos han brindado un conocimiento mucho más completo y
preciso sobre el funcionamiento cerebral. Estudios epidemiológicos
también refuerzan el papel del cerebro en esta enfermedad (aunque
resulte obvio) y su correlación con el entorno social, lo cual conduce
a un enfoque neuropsicológico de la misma. Una investigación ha
identificado los 5 factores ambientales más significativos respecto al
desarrollo de la esquizofrenia: consumo de cannabis, nivel de
urbanización, pertenencia a una minoría, trauma precoz y daños
neurológicos prenatales o precoces (van Os y col. 2005) los cuales,
como se ha señalado anteriormente, se basan en las relaciones entre
factores biológicos-sociales (ello es inherente a la psicología en sí
misma). De entre estos 5 factores destaca el grado de urbanización,
pues explica (en combinación con otros factores) hasta un 30% del
riesgo ambiental (van Os y col. 2005) lo cual en principio sugiere la
gran importancia de los factores psicosociales en esta enfermedad. Los
pacientes esquizofrénicos presentan déficits sociales (habilidades
sociales secundarias) que les impiden encarar de manera adecuada
situaciones sociales complejas, en especial aquellas que resultan
cambiantes e imprevisibles (entornos urbanos) (Hay, 1994). Posiblemente
a causa de la creciente urbanización de las sociedades modernas,
también han aumentado los casos de esquizofrenia, en relación al número
total de pacientes (1.9% en 1999 al 2.7 en el 2000) y en relación a la
población total (1% en 2001 a 1.5% en 2004) (Dao y Prevatt, 2006). Se
han hallado correlaciones significativas entre variables del test de
Rorschach y el perfil neuropsicológico en patologías como la
esquizofrenia, el Alzheimer y la depresión (Muzio, 2004). A
continuación citaremos brevemente los principales hallazgos respecto a
la neuropsicología de la equizofrenia. Respecto a las áreas cerebrales
en las que se han apreciado alteraciones (Antonova y cols. 2004)[1]:
“cavum septi pelludici” (92%), volumen cerebral general (en mujeres)
(22%), tamaño del tercer ventrículo (73%), tamaño de ventrículos
laterales (mujeres) (80%), ganglios basales (68%), arquicórtex, giro
temporal superior (68%, 100% para materia gris), cuerpo calloso (63%),
lóbulo temporal (61%), plano temporal (60%), lóbulo frontal (60%),
lóbulo parietal (60%), lóbulo occipital (44%), tálamo (42%), cerebelo
(31%), lóbulo temporal medial, complejo amígdalo-hipocampal (74%), giro
parahipocampal, núcleos estriados, materia blanca del vérmix,
alteraciones en la asimetría hemisférica (plano temporal), atenuación
en la diferenciación hemisférica. Sin embargo, a pesar de haberse
observado estas alteraciones en relación a la esquizofrenia, no todas
tienen la misma importancia, ni todas están presentes en todos los
casos ni subtipos, y como suele suceder en este tipo de temáticas, el
nivel de complejidad impide sacar conclusiones precipitadas y
simplistas. Algunos autores proponen esquemas más abarcativos respecto
a las principales alteraciones, por ejemplo Cummings (Cummings, 1993;
Mega y Cummings, 1993), que, bajo un paradigma “conexionista” (basado
en el procesamiento cerebral paralelo) propone los siguientes síndromes
neuropsicológicos y grupos sintomáticos característicos de la
esquizofrenia (Cuesta y cols. 2000):
i.
Síndrome prefrontal dorsolateral (déficits ejecutivos): córtex
prefrontal dorsolateral, caudado (dorsolateral), globo pálido
(dorsomedial lateral), tálamo (ventral anterior y medial dorsal).
ii.
Síndrome orbitofrontal (alteraciones de la personalidad): córtex
orbital lateral, caudado (ventromedial), globo pálido (dorsomedial
medial), tálamo (ventral anterior y medial dorsal).
iii.
Síndrome cingulado anterior (inhibición): córtex anterior cingulado,
núcleo accumbens, globo pálido (rostrolateral), tálamo (medial dorsal).
Las
alteraciones en el funcionamiento social son un elemento central de la
esquizofrenia, y en el mismo destacan algunas áreas más específicas.
Una teoría relativa a las habilidades sociales que está teniendo una
creciente aceptación es la de la “Theory Of Mind” (TOM), esta habilidad
social a la que podríamos denominar “superior” implica la capacidad de
observar, comprender y realizar inferencias acerca de las conductas,
pensamientos, sentimientos… sobre las mentes de otros sujetos (Brüne,
2005). Algunos autores han denominado al grupo de áreas cerebrales
encargadas de las habilidades sociales superiores el “módulo TOM”. Este
“módulo TOM” estaría compuesto por la ínsula, el córtex del cingulado
anterior, y regiones temporo-parietales derechas (Decety y Jackson,
2006), si bien otros autores incluyen en el mismo diversas áreas
prefrontales, mediales y límbicas. Como era de esperarse, existen
también diferentes modelos teóricos y enfoques relativos a las
habilidades TOM. La teoría de la “simulación” sostiene que estas
habilidades se fundamentan en una suerte de simulación mentalizada de
lo que el otro sujeto puede pensar, sentir, etc (Brüne, 2005)… El
descubrimiento relativamente reciente de las denominadas “neuronas
espejo” (ubicadas en regiones del córtex premotor y del córtex parietal
inferior) ha dado un gran espaldarazo a esta teoría, pues este grupo de
neuronas tendrían justamente un importante papel en esta
simulación-mentalización, así como en conductas de tipo imitativas (y
por ende el aprendizaje). La importancia de las “neuronas espejo” en
las TOM ha sido corroborada tanto en humanos como en primates (Iacoboni
y Dapretto, 2006). El origen filogenético de las mismas resulta
interesante, a partir de áreas encargadas del procesamiento del
movimiento animal, evolucionan áreas especializadas en el movimiento de
los congéneres, y a partir de las mismas y de áreas verbales
evolucionan las “neuronas espejo”. Justamente, las respuestas de M y FM
son característicamente deficitarias en los protocolos de Rorschach de
pacientes esquizofrénicos. Este circuito neuronal (“neuronas espejo”)
tiene un importante papel en las funciones sociales superiores (TOM), y
se relaciona con el desarrollo del lenguaje, del aprendizaje
(imitación), del meta-pensamiento y de las relaciones sociales; todas
ellas áreas del psiquismo alteradas en la esquizofrenia, y cuyo
correlato neuroanatómico coincide en muchos casos con el implicado en
el proceso de respuesta del Rorschach. Se ha avanzado mucho en las
últimas décadas respecto a la comprensión de los factores
neuropsicológicos implicados en la esquizofrenia, aunque aún quedan
muchas importantes cuestiones sin resolver, entre ellas el cómo se
integran los factores neuropsicológicos y psicopatológicos. Numerosas
investigaciones han fallado a la hora de establecer correlaciones entre
perfiles neuropsicológicos y clínicos (por ejemplo Zilmer y cols.
1996). Todo parece indicar que los déficits neuropsicológicos,
definidos bajo criterios clásicos (atención, memoria, etc…) no son
suficientes para explicar la patología, aunque parecen indicar el grado
de predisposición a padecerla, o podrían ser el resultado del
desarrollo de la misma.
RORSCHACH Y NEUROPSICOLOGIA
El
propio Rorschach (Rorschach, 1921) incluyó en su obra fundacional un
25% de pacientes “orgánicos”. Desde entonces hasta la fecha se han
hecho numerosos estudios (algo más de 400) aplicando el test de
Rorschach a pacientes “orgánicos”, un 45% de ellos realizados entre
1940 y 1950, pues se creía en la existencia de personalidades
“predispuestas” a padecer determinadas patologías neurológicas
(personalidad epiléptica por ejemplo) (Muzio, 2004). A partir de la
década de los 60`s, con el desarrollo explosivo mostrado por las
neurociencias y las crecientes críticas a la utilización del test de
Rorschach (crítica a las técnicas proyectivas y teorías dinámicas en
general) su uso fue disminuyendo hasta el advenimiento del modelo
Exneriano. Este modelo, sin embargo, tiene una importante limitación
conceptual, pues se basa en procesamientos cognitivo-neuropsicológicos
“secuenciales”, y en los últimos años se ha descubierto la enorme
importancia del procesamiento “en paralelo” en los procesos
psicológicos superiores (Muzio, 2004). El procesamiento “en paralelo”
es uno de los elementos que falla en la esquizofrenia, al no haberse
realizado adecuadamente el aprendizaje y automatización de los procesos
mentales (visuales, emocionales, ejecutivos, etc…) que permitirían un
funcionamiento más eficiente (liberando recursos limitados en la
esquizofrenia como son la velocidad de procesamiento y la capacidad de
monitorización consciente) rápido e integrado (Hogarty y Flesher,
1999a). Este proceso de automatización posibilita un funcionamiento “en
paralelo” más eficiente, siendo posible el desarrollo de las
habilidades meta-cognitivas y las habilidades sociales superiores
(deficitarias en la esquizofrenia). Ello es posible mediante un
complejo proceso neuro-madurativo que tiene en la pubertad uno de sus
puntos de inflexión más importantes (Hogarty y Flesher, 1999b). El test
de Rorschach requiere de la participación de todas las áreas cerebrales
de ambos hemisferios, así como de la participación de ciertas
habilidades cognitivas-neuropsicológicas: atención, percepción visual,
gnosias, memoria asociativa, lenguaje y funciones ejecutivas (Acklin y
Wu-Holt, 1995). Si bien el uso del test de Rorschach como herramienta
de evaluación neuropsicológica nunca ha sido desarrollado (Acklin y
Wu-Holt, 1995), ha sido utilizado en el estudio de poblaciones con
patologías de tipo neurológico con resultados diversos (Muzio, 2004).
Lezak (1983) ha sugerido la utilidad del mismo en el estudio de
lesiones cerebrales que pudieran provocar alteraciones preceptivas. El
desarrollo de la metodología de Exner acercó este test al marco teórico
cognitivo-conductual, más afín con la metodología neuropsicológica. Su
utilización entonces bajo el paradigma neuropsicológico-cognitivo se
centró fundamentalmente en las relaciones entre afectividad y cognición
y en la psicología de la personalidad (Muzio, 2004). Otros autores se
han centrado en el estudio neuropsicológico del proceso de elaboración
de las respuestas. Desde el punto de vista perceptivo, el Rorschach
puede evaluar 4 áreas (Acklin y Wu-Holt, 1995): 1) Precisión perceptiva
2) Capacidad para integrar y procesar estímulos simultáneamente 3)
Fiabilidad de la respuesta 4) Tiempo de reacción. Uno de los primeros
modelos teóricos que ha trabajado en torno al proceso neuropsicológico
que subyace a este test es el de la “teoría de la información” (Figura
1): una serie de procesos median entre el estímulo (input) y la
respuesta (output), en los que participa la memoria de corto término,
de largo término, las “bases de datos” visuales y auditivas, las
habilidades viso-espaciales, etc…
Sin
embargo este modelo tiene numerosas limitaciones, pues se basa en un
funcionamiento cerebral “en serie”, y obvia la importancia de los
procesamientos “en paralelo”. Ante esta disyuntiva han surgido otro
tipo de modelos denominados “conexionistas” (Figura 2) que se asemejan
más a lo que es el funcionamiento sináptico del cerebro (Acklin y
Wu-Holt, 1995). Según este modelo, el funcionamiento cerebral se basa
en la intervención de numerosos elementos simples en si mismos, pero
densamente interconectados.
Fases del proceso de respuesta
Acklin
y Wu-Holt (1995) proponen un esquema que incluye ambos modelos, además
de los aportes del modelo exneriano. El mismo incluye el estudio de las
diferentes fases implicadas en la elaboración de la respuesta, y las
habilidades cognitivas-neuropsicológicas requeridas para la misma
(Tabla 1):
Tabla 1 - Fases y operaciones del proceso de respuesta
|
Fase I |
1- Codificación del campo estímulo |
|
(Asociación) |
2- Clasificar las imágenes codificadas y sus partes en potenciales respuestas |
|
Fase II |
3- Reexaminar el estímulo para refinar posibles respuestas |
|
(Reestudio y
descartes) |
4- Descarte de respuestas inapropiadas mediante censura o comparación de posibles respuestas. |
|
Fase III |
5- Selección final de las respuestas potenciales restantes. |
|
(Selección final) |
6- Articulación de la respuesta elegida. |
La
fase I implica respectivamente la participación de diferentes
habilidades, entre ellas 1- la atención auditiva de corto plazo,
atención visual, exploración sensorial, codificación, 2- recuperación
proveniente de la memoria de largo plazo 3- memoria visual de corto
plazo 4- reconocimiento de patrones y “bondad de ajuste” (calidad
formal de la respuesta) 5- procesamiento semántico, expresión y
articulación verbal (Acklin y Wu-Holt ,1995). Respecto al correlato
neuropsicológico, si bien el localizacionismo absoluto es falaz, pueden
realizarse algunas puntualizaciones (Acklin y Wu-Holt ,1995; Muzio,
2004):
1.
Lóbulo frontal: relacionado con funciones ejecutivas, atencionales,
funciones cognitivas superiores (pensamiento abstracto) y con elementos
conductuales (inhibición, planificación, etc…).
- En el test, Córtex prefrontal: atención sostenida, información contextual e inhibición de respuestas inapropiadas.
2. Lóbulo temporal: relacionado con en lenguaje, memoria y función simbólica.
- En el test, Córtex temporal e hipocampo: memoria asociativa.
3. Lóbulo occipital: relacionado con procesos perceptivos (primarios, secundarios y asociativos).
- En el test, Córtex visual (áreas 18 y 19 de Broadmann) y córtex asociativos: “bondad de ajuste” y recuperación.
4.
Lóbulo parietal: relacionado con el lenguaje, asociaciones
gnoseo-semánticas, organización temporo-espacial y topológica
(holística-hemisferio derecho, o analítica-hemisferio izquierdo).
- En
el test, áreas del lenguaje (Brocca, Wernicke, etc…): elaboración de la
respuesta. Organización temporo-espacial de las respuestas.
Mediante
técnicas de evaluación de actividad cerebral (PET y SPECT) se ha
corroborado una mayor actividad cerebral al realizar tareas de
percepción visual en: lóbulo occipital, lóbulo parietal superior
posterior, lóbulo temporal posterior inferior (Acklin y Wu-Holt ,1995).
Este modelo resulta bastante abarcativo, y a su vez bastante
esquemático. Si bien este test es perceptivo visual, su característica
más valiosa es justamente la desestructuración del estímulo y su
consigna (no es qué es esto, es qué podría ser, o qué parece) lo que
obliga al sujeto a un proceso más creativo. A nivel neuroanatómico,
participan las áreas perceptivas, pero además participan las áreas
cerebrales capaces de realizar una simulación mentalizada de una
posible “forma” real que se ajuste a ese estímulo. Es el propio sujeto
el que construye la respuesta a partir de unos estímulos vagos e
imprecisos dándoles sentido (un sentido socialmente compartible). Un
proceso muy similar, a la construcción de una “realidad” socialmente
aceptable (a partir de datos vagos y contradictorios) implícita en los
fenómenos sociales. Esa capacidad de simulación mentalizada es (como ya
hemos visto) la característica más importante respecto a las
habilidades sociales superiores en el ser humano (TOM). Evaluar la
calidad de las unas (respuestas al test) nos da una idea bastante
fiable de cómo es la calidad de las otras (habilidades sociales) pues
implican procesos neuropsicológicos comunes. No hace falta recordar que
estas habilidades y áreas se han visto alteradas en la esquizofrenia
(como ya hemos explicado anteriormente). El Rorschach muestra
“mentalizaciones” con distintos niveles de complejidad, ajuste,
originalidad, etc… Frith (1992) (Frith y cols. 1988, 2000; Frith y
Corcovan, 1996; Frith y Frith 1999, 2001) destaca dos circuitos
neuronales implicados en las habilidades TOM, el dorsal (córtex
prefrontal medial, cingulado anterior y el surco temporal superior) y
el ventral (córtex orbitofrontal y áreas anexas a la amígdala). El
circuito ventral (relacionado con el procesamiento emocional y la
personalidad) participa en la integración de aspectos como la forma y
el color, mientras que el circuito dorsal (relacionado con funciones
ejecutivas y motrices) integra los aspectos topológicos de la respuesta
(tamaño, ubicación, orientación espacial) y ambos conjuntamente
incluyen los aportes de la memoria asociativa (hipocampo, tálamo y
áreas basales). Existe una coincidencia parcial entre los circuitos
dorsal y ventral de Frith, con los circuitos prefrontal dorsolateral y
orbitofrontal de Cummings (Cummings, 1993; Mega y Cummings, 1993)
respectivamente. El funcionamiento de estas áreas procesan la
elaboración primaria de las posibles respuestas (Acklin y Wu-Holt
,1995). Estas posibles respuestas deben posteriormente clasificarse,
cotejarse, descartarse o modificarse, etc… La fase III, o de “selección
final” implica los “hábitos, estilos y disposiciones del sujeto, lo
cual nos aporta valiosa información respecto a la personalidad del
sujeto” (Acklin y Wu-Holt ,1995). En esta fase el sujeto elige, elabora
o descarta respuestas en función de su calidad, de la emotividad que
implica la respuesta, del efecto que pueda tener la respuesta en el
entrevistador (contexto social), etc… por ello tienen una importancia
mayor las áreas frontales y prefrontales. Muchos de estos procesos
ocurren de forma consciente, “controlada” por el sujeto, mientras que
otros muchos por su naturaleza y/o complejidad escapan del control
consciente meta-cognitivo (Acklin y Wu-Holt ,1995). Finalmente,
en la fase de encuesta, el sujeto se ve confrontado a sus propias
respuestas, debe recordarlas, re-percibirlas, reelaborarlas,
justificarlas, articularlas… Esta fase requiere la participación
de: atención, memoria verbal de corto y mediano plazo, evaluación de la
“bondad de ajuste” de la respuesta elegida y justificación
lógica-verbal de la misma, ello implica la participación integrada de
áreas subcorticales, prefrontales, occipitales, temporales y parietales
(Acklin y Wu-Holt ,1995). La variable “proceso de respuesta”
(compuesto por la capacidad de integración, de abstracción y
complejidad cognitivo-perceptiva) presenta correlaciones significativas
con el aprendizaje motor y espacial (r=0.39) y la comprensión verbal
(r=0.36) (Muzio, 2004). El test de Rorschach requiere la participación
integrada de diversas áreas de los 5 lóbulos cerebrales (frontal,
temporal, occipital, parietal y subcortical) y su análisis resulta
altamente complejo (Mosko, 2005).
FUNCIONAMIENTO SOCIAL
Es
posiblemente el área más relevante en la psicopatología de la
esquizofrenia. El grado y calidad de la adaptación de un sujeto a su
entorno social es un indicador bastante fiable de su posición relativa
en el continuo (teórico) salud-enfermedad mental.
El
DSM-IV basa el diagnóstico de esquizofrenia dos pilares fundamentales:
déficits sociales y síntomas característicos (alucinaciones, delirios,
etc…). Los indicadores de esquizofrenia del test de Rorschach son
también indicadores bastante fiables respecto del funcionamiento social
del paciente. A su vez, áreas del cerebro similares tienen un
importante papel en las habilidades sociales, participan de manera
significativa en el test de Rorschach (y cierto perfil de respuestas
indican el fallo de ciertas áreas o funciones relevantes) y la
esquizofrenia se ha visto relacionada con alteraciones en dichas áreas.
Las
habilidades sociales se fundamentan sobre un complejo sistema neuronal
que incluye áreas de todo el cerebro, aunque algunas áreas son de
especial relevancia, siendo además filogenéticamente recientes. Estas
áreas son: córtex prefrontal dorsolateral, área de Broca, córtex
temporal superior y el córtex parietal inferior (Hogarty y Flesher,
1999a).
RORSCHACH Y ESQUIZOFRENIA
Apercepción - proyección
Algunos
autores sostienen que la diferenciación percepción “pura” – apercepción
es artificial, pues cualquier experiencia sensorial requiere de la
memoria de largo plazo y la misma está empapada de experiencias
personales, necesidades, afectos, etc… (Acklin y Wu-Holt ,1995). Sin
embargo, algunas percepciones, por sus características o contexto,
aportan más de estos elementos subjetivos que otras… En este caso (test
de Rorschach) cuanto más subjetiva sea la percepción más datos nos
aportará acerca de su personalidad, y de cualidades neuropsicológicas
relativas a aspectos psicopatológicos.
Dos
nociones se han manejado corrientemente para referirse al
funcionamiento del test de Rorschach, una es la noción de apercepción
(a la que ya hemos hecho referencia) y la otra es la noción de
proyección (proveniente de teorías psicodinámicas). La “proyección”
consiste en la dotación (psicológica) a un objeto determinado (exterior
al sujeto) de atributos, características, propiedades que no posee (no
el objeto, si el sujeto) y le son “proyectadas” psicológicamente. Fue
concebido como mecanismo de defensa (originalmente referido al estudio
de la paranoia) (Laplanche y Pontallis, 1994), aunque también funciona
en muchas otras actividades psíquicas (relaciones sociales, el arte,
etc…). “En un sentido más estricto, la proyección constituye una
operación por la que un sujeto expulsa hacia afuera y localiza en otra
persona una pulsión que no puede aceptar en su persona[2],
lo que le permite desconocerla en sí mismo. La proyección, a diferencia
de la introyección, es una operación esencialmente imaginaria” además
“El sujeto percibe el medio ambiente y responde al mismo en función de
sus propios intereses, aptitudes, hábitos, estados afectivos duraderos
o momentáneos, esperanzas, deseos, etc. (…)Tal es el hecho que se
encuentra en la base de las técnicas llamadas proyectivas (…) (por
ejemplo Rorschach), se sitúa al sujeto en presencia de situaciones poco
estructuradas o de estímulos ambiguos, lo que permite (...) leer (…)
ciertos rasgos de su carácter y ciertos sistemas de organización de su
conducta y de sus emociones” (Laplanche y Pontallis,1994).
Detección de la esquizofrenia en el Rorschach
Es
ampliamente extendido el uso del test de Rorschach en psicología
clínica, y más específicamente en el diagnóstico de esquizofrenia. Si
bien su uso es extendido y las conclusiones que se extraen del mismo
son relativamente fiables, Jorgensen y cols. (2000) han realizado un
meta-análisis con interesantes conclusiones, que arrojan una fiabilidad
del índice SCZI del 70%, con una especificidad del 80%, aunque existen
numerosos casos de “falsos positivos” en esquizofrenia, especialmente
en niños y adolescentes (Smith y cols. 2001). Por ejemplo en
adolescentes con alteraciones del aprendizaje no verbal (AANV) se
observan perfiles muy similares (en el protocolo de Rorschach) a los
que pueden obtenerse en pacientes esquizofrénicos (Dadario, 2002). La
fiabilidad y especificidad, así como los falsos positivos son aspectos
que se han podido mejorar sustancialmente tras la creación de un nuevo
índice llamado PTI (Perceptual Thinking Index) revisión del antiguo
SCZI (Boyd 2004).
SCZI y análisis del protocolo esquizofrénico
Este
índice es largamente conocido, siendo ya demostrada su utilidad
diagnóstica y clínica para la detección de transtornos esquizotípicos
(esquizofrenia, pacientes con alto riesgo de padecerla, etc…) y de
diferenciación respecto a otras patologías, como la depresión (Tuula y
cols. 1997). Sin embargo, sus correlaciones con otros tests clínicos
ampliamente utilizados como el MMPI son escasas (Klonsky, 2004). El
SCZI tiene unas excelentes propiedades psicométricas (Exner, 1998) y se
basa en el acuerdo bastante generalizado acerca de la importancia de
las alteraciones del pensamiento y de la percepción en esta patología
(Exner, 1998). La principal debilidad del SCZI, que es la
diferenciación entre esquizofrenia y otros trastornos psicóticos,
radica en que el mismo está diseñado para evaluar los trastornos
perceptivos-cognitivos propios de la psicosis, pero no sólo de la
esquizofrénica (Klonsky, 2004; Hilsenroth y cols. 1998). El SCZI nos
proporciona valiosa información sobre 4 áreas (Stokes y cols. 2001):
Alteraciones perceptivas, Pensamiento desorganizado, Control inadecuado
y Déficits en relaciones sociales. Las dos primeras áreas parecen ser
las más útiles en la diferenciación de la esquizofrenia de otros
trastornos psiquiátricos (Stokes y cols. 2001).
Estructuración del índice (Stokes y cols. 2001; Exner, 1993a; Exner, 1995) (Tabla 2):
|
Tabla 2 - Indice de esquizofrenia (SCZI) |
|
SCZI 1 |
(X + % < .61) y (S – % > .41) o (X + % < .50) |
1 o 0 |
|
SCZI 2 |
(X – % > .29) |
1 o 0 |
|
SCZI 3 |
(FQ– > FQu) o (FQ– > FQo + FQu) |
1 o 0 |
|
SCZI 4 |
(Sum nivel 2 > 1) y (FAB2 > 0) |
1 o 0 |
|
SCZI 5 |
(SumBr6 CCEE> 6) o (SumPond6 CCEE> 17)[3] |
1 o 0 |
|
SCZI 6 |
(M– > 1) o (X – % > .40) |
1 o 0 |
|
Total |
Si SCZI > 3 tenemos un diagnóstico positivo |
0 a 6 |
Si
SCZI>3 tenemos un diagnóstico positivo. Por supuesto, cuanto más
alto sea el puntaje del SCZI mayor es la probabilidad de esquizofrenia.
Si SCZI=4 existe una probabilidad importante de esquizofrenia, pero
nunca certeza (Exner y Sendín, 1998). Si SCZI=5 la probabilidad es muy
alta, que sería descartada solo si tuviéramos otros elementos
diagnósticos contrarios muy significativos. Si SCZI=6 el diagnóstico de
esquizofrenia es casi seguro (en adultos el porcentaje de falsos
positivos es mínimo) debiendo descartar patologías con perfil similar
(por ejemplo psicosis inducidas por drogas) (Exner y Sendín,1998).
Falsos negativos: principalmente los casos de falso negativo se
deben a la pobreza de los protocolos de Rorschach que ofrecen estos
pacientes, lo cual restringe significativamente la información (Exner y
Sendín, 1998). Suelen ser protocolos pobres, con pocas respuestas,
fracasos en una o varias láminas, perseveraciones mecánicas, respuestas
simples y pobres. Protocolos que nos indican un grado de patología
alta, pero que por su pobreza no nos permite identificar (mediante el
SCZI) el tipo de trastorno (Exner y Sendín, 1998). Falsos positivos: El
SCZI 6 no ofrece prácticamente falsos positivos en adultos, no siendo
así en niños y adolescentes, pudiendo confundirse con trastornos
esquizotípicos o de conducta. Los SCZI de 5 y 4 presentan fiabilidades
cada vez menores (Exner y Sendín, 1998). Algunas características de
estos protocolos permiten reforzar (o debilitar) un posible diagnóstico
de esquizofrenia. Estas características son (Exner y Sendín, 1998):
a) Contenidos humanos:
a. Escasos o ausentes
b. H pura=0
c. Acompañados de códigos especiales
Refleja
las dificultades interpersonales de estos pacientes (¿falta de interés
por sus congéneres o dificultades cognitivas en su reconocimiento?) que
pueden relacionarse también con las alteraciones en el esquema corporal.
b) Movimiento humano:
a. M sin forma, característico de un pensamiento que siquiera intenta un ajuste a la realidad (pensamiento delirante).
b. Cantidad de M-, estadísticamente escasas, su presencia es cualitativamente importante pues (si M->1) muestra un trastorno perceptivo-cognitivo muy importante.
Las
M- nos indican el fallo de un complejo circuito neuronal, en el
destacan los circuitos rubrotalámicos (relacionados con el movimiento
animado y humano, y con las habilidades sociales).En la esquizofrenia
se han hallad, alteraciones funcionales de este circuito, y de la
integración del mismo con otras áreas.
c) Análisis de FQ-:
a. Presencia de FQ- de nivel 2, respuestas imposibles de identificar.
b.
Cantidad total de FQ-, si son el doble o más que la suma de FQo y FQ+
estamos hablando de alteraciones muy significativas.
Respuestas
que no se ajustan a la “realidad” perceptiva, sugiere la presencia de
alteraciones perceptivo-cognitivas (¿núcleo central de la
esquizofrenia?).
d) Códigos especiales (CCEE):
a. Cantidad y nivel: la mayor gravedad del trastorno se daría si: CCEE>6 o Nivel 2>2.
b.
Trastornos de pensamiento esquizofrénicos (diferenciación con otras
patologías, en especial maníaco-depresivos):
i. Los trastornos del pensamiento
maníacos no son crónicos, en esquizofrénicos si.
ii. Los trastornos cognitivos maníacos
son más leves, observándose principalmente DR (fuga de ideas), sin
códigos especiales de nivel 2. En la esquizofrenia los códigos
especiales tienen una gran gravedad y variedad.
iii. Actitud del sujeto ante la prueba
muy diferente, el maníaco parece disfrutar de la misma, emite
respuestas con facilidad, habla y disfruta de tener alguien que le
escuche. Al esquizofrénico le cuesta mucho emitir respuestas, parece
sufrir y tener grandes dificultades con la tarea. No establece contacto
afectivo con el examinador (excepto momentos puntuales).
Los
códigos especiales señalan fallos en procesamiento cognitivo,
principalmente respecto a: control, inhibición y monitorización
de las respuestas. Ello nos remite a alteraciones
perceptivo-cognitivas, fallos en funciones frontales y meta-cognitivas,
cuyo sustrato neuropsicológico ya hemos desarrollado; lo cual concuerda
con las alteraciones esquizofrénicas. La denominación de color (nombrar
un color sin utilizarlo para formular la respuesta) se relaciona
déficits en la modulación emocional. Ello se ha observado en lesiones
diencefálicas y en esquizofrénicos (que presentan alteraciones
emocionales y alteraciones diencefálicas) (Muzio, 2004).
e) Otras variables:
a. R? (<17)
b. Fracasos
c. Populares ?? (<4)
d. Tipo introversivo
R?,
y especialmente los fracasos (estadísticamente infrecuentes) son
indicadores de pobreza cognitiva (déficits cognitivos-sintomatología
negativa). Populares?? indica una percepción distorsionada de la
realidad, con un pensamiento significativamente diferente del
“socialmente establecido”, causa y/o consecuencia de sus dificultades
sociales. El tipo introversivo se relaciona con una personalidad
ideacional (estrategias cognitiva mentalizadas) e introvertida.
Exner
y Sendín (1998) recomiendan el análisis de un protocolo con SCZI>3
analizando la siguiente secuencia de agrupaciones (modelo exneriano):
Ideación, Mediación, Procesamiento, Controles, Afecto, Autopercepción y
Percepción interpersonal. Estas agrupaciones se componen de (Exner,
1995; Exner y Sendín, 1998)(Tabla 4):
Tabla 4- Análisis del protocolo esquizofrénico “paso a paso”.
|
Agrupación |
Pasos |
Características |
Correlato clínico |
Correlato neuropsicológico |
|
Ideación |
1 – EB introversivo y EBPer |
W:M (1.5:1), EB introversivo. Indice EBPer (Exner, 1995) |
W
representa la ambición de abarcamiento intelectual, M representa la
capacidad creativa. EB introversivo indica una personalidad
“ideacional”, si se presenta acompañado de trastornos de pensamiento
resulta especialmente invalidante, Si además EBPer es positivo, ello
dará una mayor rigidez a su comportamiento que dificultará su capacidad
de adaptación. |
Las
respuestas W requieren de un mayor esfuerzo cognitivo por parte del
sujeto, especialmente su capacidad de sintetización e integración
(funcionamiento integrado heteromodal secuencial y en paralelo,
capacidad de automonitorización, etc…). Las respuestas M (circuitos
“rubrotalámicos”) se relacionan con la capacidad creativa, quizás
porque el movimiento es el único atributo enteramente proyectado. Tanto
W como M son escasas en protocolos esquizofrénicos. |
|
2 – Análisis del lado izq. de la eb |
FM+m
FM? es frecuente antes de un episodio psicótico.
FM (estable).
m (situacional) |
FM se relaciona con necesidades insatisfechas, m en cambio con la sensación de “pérdida de control” (situacional o reactiva).
FM+m
se relaciona con las demandas del sujeto (stress, necesidades, etc…).
Son procesos de “ideación deliberada” o “periférica” que el sujeto no
controla. |
La
ideación periférica podría relacionarse con procesos mentales “en
paralelo” no monitorizados conscientemente. Los trastornos de
pensamiento interfieren con el correcto funcionamiento ideativo. Las
respuestas de movimiento implican el funcionamiento de los circuitos
rubrotalámicos, integrados a su vez en los circuitos “sociales” y
“meta-cognitivos”. |
|
3 – Relaciones a:p y Ma:Mp |
Rasgos de dependencia:
(p>a+1, T>1, P?, I. Ego.?, Fd>)
Siempre que:
- Resp. Mov.=4. |
La
pasividad refleja una actitud psicológicamente inmadura. Si
Ma>Mp entonces tenemos un sujeto que se refugia en la fantasía
mediante la evitación/negación. Si Mp>Ma+1 ello es aún más grave
(funcionamiento similar a la “indefensión aprendida”). La presencia de
rigidez cognitiva agrava estas carencias. |
La
pasividad se relaciona con un psiquismo inmaduro, y con déficits en
funciones frontales (iniciativa, la capacidad de planificación y
organización de conductas, etc…). La rigidez cognitiva también podría
estar relacionada con déficits en funciones frontales y prefrontales.
Todas estas alteraciones son características de la esquizofrenia (en
especial las de tipo desorganizado). |
|
4 – Índice de intelectualización |
Positivo si:
- 2AB+(Art+Ay) >5 |
La
intelectualización permite el control de las emociones, pero el riesgo
de desorganización es mayor si el influjo emocional se hace más fuerte.
Es un mecanismo primitivo cercano a la negación. |
Se
emiten respuestas intelectualmente más complejas, pero emocionalmente
más “económicas”. Refleja un procesamiento cognitivo complejo y una
emocionalidad hiper-controlada. Son fundamentales las funciones
frontales (control, inhibición, etc…). |
|
5 – MOR |
Significativo si:
- MOR>2 |
Proyección de elementos negativos o disfóricos, no resulta por ello extraño que sea habitual en estados depresivos. |
Los
contenidos MOR, tienen una relación con aspectos depresivos fácilmente
comprensible desde una perspectiva clínica. Resulta difícil precisar
áreas específicas que participen en estos procesos. |
|
6 – Análisis de los CCEE |
DV, DR, INC, FAB, ALOG y CONT de Nivel 1 o Nivel 2 (según el grado de alejamiento de la realidad). |
Reprsentan
lapsus, fallos en los mecanismos de control, en la lógica de la
ideación. Podemos esquemáticamente representar 3 niveles de menor a
mayor gravedad:
1) DV1, INC1, DR1 (desliz cognitivo moderado)
2) DV2, FAB1, INC2 y ALOG (fallos importantes).
3) DR2, FAB2, CONT (trastornos severos y generalizados) |
Representan
cognitivo-perceptivos y de los mecanismos de control, inhibición y
auto-monitorización cognitivos, así como a la imposición de “reglas
lógicas” o “principio de realidad”. Están implicados los “circuitos
metacognitivos” y el lóbulo frontal principalmente, aunque también
intervienen alteraciones lingüísticas (áreas del lenguaje), entre
otras. Resulta lógico que se hallen CCEE variados y graves en la
esquizofrenia. |
|
7 – MQ; niveles de distorsión |
FQ y distorsión de respuestas M |
MQ,
al relacionarse con la calidad formal (control) que se le otorga a M
(pensamiento) representa de manera bastante fiable el grado de
convencionalidad de ese pensamiento.
M->1 (estadísticamente infrecuente) puede indicarnos alteraciones del pensamiento (psicosis).
Mu representa originalidad, como siempre, esta originalidad puede deberse a desadaptación, o a creatividad mayor a la “norma”. |
Las
particularidades de este test, hacen que varios circuitos
cerebrales deban funcionar integradamente, el movimiento
proyectado (circuitos rubrotalámicos, simulación mentalizada), el
estímulo (percepción), que debe parecerse a una respuesta (memoria),
que además debe articularse mediante relaciones lógico-racionales
(lóbulo frontal), auto-monitorizar (meta-pensamiento) e inhibir
respuestas inapropiadas (lóbulo frontal). En la esquizofrenia se dan
fallos estas funciones “por separado” y en la integración de las
mismas, y ello se refleja en el test. |
|
8 – Aspectos cualitativos de las M |
Análisis de la cualidad de las mismas, y de las verbalizaciones que las acompañan. |
Las
M brindan valioso material proyectivo, tanto en las características de
la respuesta FQ, contenido, etc… como en las verbalizaciones que las
acompañan. Además del valioso material proyectivo, también las
verbalizaciones pueden mostrarnos la calidad y cualidad del pensamiento
del sujeto (infantilismo, pensamiento concreto, abstracción, etc…). |
Ya
hemos señalado las implicaciones neuropsicológicas de M. En este punto
se analizan elementos lingüísticos, cognitivos (pensamiento), etc.
relacionados con esas “M”. Más que un área concreta, se analizan el
funcionamiento cerebral “general”. Respecto al material proyectivo no
existe aún una teorización neuropsicológica satisfactoria. |
|
En general: |
|
La
ideación está íntimamente relacionada con la capacidad de mentalización
(simulación mentalizada). De ambas dependen en gran medida las
habilidades sociales y meta-cognitivas. Sea por déficit, o por
“distorsión”, resulta lógico pensar que sea un área especialmente
relevante en la comprensión de la esquizofrenia. |
Los
procesos de mentalización son una característica definitoria del
cerebro humano, su correlato neuroanatómico (al que ya nos hemos
referido anteriormente) es complejo, con la participación integrada de
diversas áreas cerebrales (módulo TOM, “neuronas espejo”, etc…). |
|
Mediación |
1 – Lambda |
nº F/nº total |
Control emocional (intelectualización).
Lambda? - Estilo defensivo o impulsividad (psicopatía).
Lambda? - Pensamiento paranoide. |
La
variable F se relaciona con mecanismos de control cognitivo, en la
integración forma-color participa el “circuito ventral”, relacionado a
su vez con el procesamiento emocional y la personalidad. |
|
2 – OBS |
Estadísticamente “raros” (2%) |
Estilo obsesivo-compulsivo (perfeccionista, detallista). Control emocional excesivo. |
Pensamiento
analítico (hemisferio izquierdo-“racional”) en detrimento del
procesamiento de tipo sintético (hemisferio
derecho-“intuitivo”-“emocional”). Mecanismos de inhibición (frontal)
excesivos. |
|
3 – Populares |
Punto de corte 4 |
Marca el grado de adaptación a las normas sociales de su grupo.
Si
P? tenemos una muy alta “convencionalidad” o deseo de agradar
socialmente (Super-Yo rígido). Si además Lambda? refleja pobreza
cognitiva o falta de motivación, si Lambda? vemos predisposición a la
convencionalidad.
Si P?(<4) puede ser por desadaptación u originalidad (examen de límites), en esquizofrenia suele ser P?. |
Las
respuestas populares manifiestan un patrón perceptivo “convencional”,
resultado de los procesos de aprendizaje y socialización. Complejos
procesos perceptivo-cognitivos (en el test) y de aprendizajes de
diverso tipo (mnésicos, gnósicos, etc…) que se han realizado durante el
transcurso de la vida del sujeto. Destacan las “neuronas espejo”
(aprendizaje imitativo), el hipocampo y los procesos de aprendizaje
(áreas, procesos, resultados), todos los cuales se hallan alterados en
la esquizofrenia (dificultades de aprendizaje escolar, por ejemplo). |
|
4 – FQ (X+%, F+%, Xu%, X-% y S-%) |
FQ se define estadísticamente.
Xu del 15% es usual.
X- mayor del 25% es “preocupante”.
S- (respuesta FQ- con S) mayor del 40% es significativa. |
F
representa el control intelectual, F+% y X+% representan el “ajuste
convencional”. Su escasez puede deberse a desajuste (X-%?) u
originalidad (Xu%?). Su “abundancia” nos remite a una personalidad
“hiperconvencional”.
S-?
es típico de la esquizofrenia, muestra como las interferencias
emocionales (oposicionismo) distorsionan los procesos de mediación. |
Atención
focalizada y automonitorización son dos habilidades cognitivas
implicadas en estas variables (Exner y Sendín, 1998). La FQ suele ser
un buen índice de “madurez cognitiva”, mientras que F suele indicarnos
la capacidad de control cognitivo-emocional. FQ entonces, nos informan
acerca del grado de madurez neuropsicológica, en especial de funciones
típicamente frontales (circuito ventral, mecanismos inhibitorios). |
|
5 – CONFAB |
Extremadamente inusuales |
Se
suele dar en personas con graves limitaciones intelectuales, trastornos
orgánicos o esquizofrenia. Refleja un pensamiento delirante. |
Ya referido respecto a los CCEE, estando CONFAB específicamente relacionado con procesos cognitivos de tipo paranoide. |
|
6 – Secuencia y homogeneidad de las FQ- |
Análisis cualitativo, si X%? y FQ-? |
El
perfil de FQ- (déficits en el procesamiento formal) indica la “causa”
de esos “fallos” , FQ- al inicio ( “puesta en situación”), FQ- en
láminas cromáticas (emocionalidad), FQ- al principio de cada lámina
(negligencia, impulsividad o hipoincorporación), FQ- al final (fatiga),
etc… Si no podemos obtener un perfil específico podemos pensar en
alteraciones más “generalizadas”. |
Este
análisis nos permite establecer el patrón (o la ausencia del mismo) que
se une a respuestas FQ-. Determinado tipo de estímulo, o las
asociaciones que se unan a la respuesta (por ejemplo elementos
proyectivos) hagan “ceder” los mecanismos de control cognitivo,
sobrecarguen sus recursos y por tanto se den respuestas de “mala
calidad”. Las asociaciones neuroanatómicas de FQ y X ya han sido
anteriormente mencionadas. |
|
7 – Niveles de distorsión de las FQ- |
Si X%? y FQ-?.
FQ-
de nivel 1 (80% de FQ-) son resp. infrecuentes pero
“perceptibles“ y FQ- de nivel 2 (20%) son “imposibles de percibir”. |
Nos
proporciona “información proyectiva”. Las FQ- de nivel 2 son
especialmente demostrativas de alteraciones perceptivo-cognitivas
importantes.
Si:
-FQ-=2(FQo+FQ+)
-FQ- nivel 2>1
Entonces es muy probable un trastorno esquizofrénico. |
Las
FQ- de nivel 1 son “deslices” o “derrapamientos” cognitivos, que en
exceso pueden manifestar un funcionamiento cognitivo más habitual (no
un “desliz puntual”). Las FQ- de nivel 2 son en cambio consecuencia de
un fallo tan importante en los mecanismos cognitivos, de control, de
monitorización, de establecimiento de leyes lógicas, etc… que nos hacen
pensar en trastornos de pensamiento de tipo patológico. |
|
En general: |
|
Los
mecanismos de mediación cognitiva son fundamentales en un
funcionamiento psíquico “sano”. Permiten un manejo eficaz de los
impulsos, las emociones, y un relacionamiento eficaz con el entorno
social. |
En
la mediación cognitiva participan diversas áreas de todo el cerebro,
hemos destacado el papel de áreas frontales (control, inhibición), el
circuito ventral, las “neuronas espejo”, los circuitos meta-cognitivos,
módulo TOM, hipocampo, etc… El funcionamiento de estas áreas, y su
integración funcional, resultan deficitarios. |
|
Procesamiento de la información |
1 – Lambda |
nº F/nº total |
Ya referido anteriormente. |
Ya referido anteriormente. |
|
2 – OBS y HVI |
Estadísticamente “raros” |
OBS ya descrito, HVI puede ser: a) Si T>0 reacción hipervigilante adaptativa b) si T=0 pensamiento paranoide. |
OBS
ya descrito. Los hallazgos neuropsicológicos respecto al HVI son
complejos y “confusos”, su desarrollo será expuesto más adelante en
este trabajo. |
|
3 – Zf; W:D:Dd y W:M |
Variables de interpretación conjunta.
Zf% y W% normales son del 40%. |
Esfuerzo
o motivación ante la tarea, motivación ante tareas ambiguas o
desorganizadas. Si un D? se acompaña además de A%? y PSV tenemos un
procesamiento pobre, rígido y estereotipado. Dd nos sugiere un
procesamiento “personalizado”. |
La
motivación es neuropsicológicamente compleja, interviniendo
fundamentalmente áreas subcorticales y prefrontales. Zf implica además
una capacidad mucho mayor de organización del estímulo (heteromodal) y
un procesamiento bi-hemisférico (analítico izquierdo, sintético
derecho). |
|
4 – Análisis de la DQ |
Calidad evolutiva |
Madurez cognitiva del sujeto, nivel de complejidad cognitiva. |
La
madurez cognitiva-neuropsicológica implica la culminación “exitosa” de
ciertos procesos neuro-madurativos, ello podría descartar alteraciones
cognitivo-perceptivas importantes aunque no asegura la ausencia de
patologías de otro tipo. |
|
5 – Zd y PSV |
Zd - Relación Zsum:Zest (Zf)
PSV infrecuentes en adultos |
Zd=(3
a -3) es lo usual. Zd<-3 – Sujeto hipoincorporador (laxitud).
Zd>3 – Sujeto hiperincorporador (perfeccionismo). PSV es un
indicador de rigidez cognitiva (en especial si PSV>2) típicamente
esquizofrénica. |
Participan
procesos atencionales y de procesamiento de la información. Los
primeros dependen principalmente de circuitos subcorticales-frontales,
los segundos son mucho más “multilocalizados”. La perseverancia es un
rasgo (nuevamente) típico de déficits frontales. |
|
6 – Secuencia de localizaciones |
Estudio cualitativo |
Un
mismo patrón de respuesta (W al principio o al final, etc…) sugiere un
estilo cognitivo consistente y metódico, habitual en adultos. |
La
existencia de un patrón cognitivo consistente es posible mediante la
existencias de mecanismos de planificación, organización cognitiva y
secuenciación adecuados, procesos eminentemente frontales. |
|
En general: |
|
La
capacidad de un sujeto para procesar (seleccionar, codificar,
interpretar, etc…) información es uno de los elementos fundamentales de
su funcionamiento psíquico. |
El
“procesamiento de la información” es “multilocalizado”, destacándose
sin embargo algunas áreas ya mencionadas. Funciones como atención,
memoria, aprendizaje, gnosias, praxias, etc… se relacionan con el mismo. |
|
Control y tolerancia al stress |
1 – D ajustada y CDI |
Habitualmente:
En adultos
D ajust=0 |
D
ajus se relaciona con la tolerancia al stress, y la fortaleza de los
mecanismos defensivos, así como el riesgo de sufrir formas impulsivas
de pensamiento y acción (psicosis). El CDI, es un indicador de la
capacidad del sujeto para controlar, iniciar y mantener la dirección y
finalidad de sus conductas. |
En
el D ajus pareciera tener un importante papel el lóbulo frontal (en
lesionados frontales se presentan alteraciones de este tipo) y áreas
subcorticales (hipotálamo, amígdala, etc…). El CDI pareciera hacer
hincapié en la capacidad de planificación, control e inhibición de las
conductas (áreas frontales). Debemos advertir al lector, que tanto D
ajust. como CDI poseen hasta la fecha escaso respaldo empírico (Garb y
cols. 2002). |
|
2 – EA
(Experiencia accesible) |
EA=M+WsumC
Normalemente:
En adultos EA>es
Se espera que
M>0
WsumC>0 |
Es
un indicador de los recursos psicológicos disponibles con los que
cuenta el sujeto. Si WsumC se relaciona con la inhibición afectiva,
mientras que M se relaciona con sus recursos ideativos.
|
M
implica el funcionamiento de los circuitos rubrotalámicos (relacionados
con las habilidades sociales). Las respuestas C se relacionan con una
afectividad espontánea (o impulsiva), implican un procesamiento del
circuito ventral con un control-inhibición más laxo. Ambos reflejan la
capacidad afectividad espontánea y la capacidad ideativa y asociativa,
los “recursos disponibles”. |
|
3 – EB
|
EB (M:SumPondC)
SumPondC=WsumC
=FC/2+CF+3C/2 |
EB
describe un estilo cognitivo. EB intro, un procesamiento
preferentemente ideacional-mentalizado, con un control emocional mayor.
EB extra señala un procesamiento del tipo “ensayo-error”, más
espontáneo y con mayor “paso a la acción”. EB=0:0 señala una excesiva
rigidez defensiva (impulsividad, desorganización, psicosis). EBPer es
resultado de una excesiva rigidificación cognitiva. |
En
este caso se manejan las mismas dos variables anteriores, comparando
ambos tipos de recursos (ideativos y emocionales). Los correlatos
neuroanatómicos de cada lado de la variable ya han sido referidos
anteriormente, y resulta lógico inferir las características
diferenciales de ambos estilos según los mismos: EB intro
(ideación-control), EB extra (emotividad-impulsividad). También se ha
relacionado la introversión-extraversión con el SARA y el nivel de
“arousal” cortical (Eysenck y Eysenck,1987). |
|
4 – es
(Estimulación sufrida) |
es=?eb
=FM+m+C´+T+Y+V
D=EA-es
- FM, V, C´y T (estables)
- m e Y
(situacionales)
- es (aj.) = es – m - Y |
“es”
es un indicador de la estímulación interna deliberada del sujeto (señal
de alerta o disparadores internos). D muestra los recursos (ideativos y
emocionles) que el sujeto posee para afrontar esta estimulación. La es
ajustada nos permite aproximarnos a niveles de estimulación interna
persistentes y crónicos (no situacionales). |
“es”
es un indicador similar al anterior aunque referido a estímulos
internos. FM se relaciona también con los circuitos rubrotalámicos. V
requiere de habilidades espaciales maduras y complejas (mentalizadas) e
implica un desarrollo cognitivo importante. T se relaciona con vías
táctiles, que a su vez pueden relacionarse con el desarrollo y
expresión de la afectividad. |
|
5 – eb
|
FM+m : C´+T+Y+V |
Ambos
lados de la variable remiten a estímulos internos no deliberadamente
iniciados, el lado izquierdo relacionado con la capacidad ideacional, y
el derecho con estimulaciones internas de tipo emocional y disfóricas. |
En
este índice debemos tener especial “cuidado” pues es uno de los que
posee menor fundamento empírico (Garb y cols. 2002). Los correlatos
neuroanatómicos correspondientes ya han sido descritos. |
|
En general: |
|
Esta
agrupación define las características del sujeto para mantener un
control cognitivo eficaz, que permita mantener una planificación y
dirección de su conducta y mantener bajo control las interferencias de
estímulos internos o externos. |
Esta
área se relaciona con la maduración psicológica del sujeto, y sus
recursos cognitivo-emocionales, su capacidad de procesamiento de la
información (circuitos fronto-subcorticales) y sus capacidades de
planificación, inhibición y control (áreas frontales). |
|
Afectos |
1 – DEPI |
DEPI
consta de 15 variables. DEPI=4: no significativo. DEPI=5: depresión o
“vulnerabilidad”. DEPI>5: probable depresión severa. |
Es
un indicador de depresión, pero es habitual en sujetos esquizofrénicos
o con trastornos esquizoafectivos. Posee diversos tipos de índices.
Índices “cognitivos”: MOR, I. ego., FD, I. int., nº de resp. complejas;
“afectivos”: C´, Afr, resp. complj. de color-sombreado, S, V y
(Sum.Sombreados>FM+m); e “interpersonales”: COP e I. de aislamiento. |
Si
bien no es el objetivo de este trabajo el análisis pormenorizado de los
elementos neuropsicológicos relacionados con la depresión (existe
extensa bibliografía al respecto) existen algunos índices habituales en
la esquizofrenia, principalmente los de tipo cognitivo e interpersonal,
y las respuestas S (afectivo). |
|
2 – EB extratensivo, EBPer |
Indices EB y EBPer |
Un
estilo extratensivo tiende a mezclar los sentimientos en sus procesos
cognitivos. Las emociones por lo tanto ejercen un mayor control sobre
su actividad psicológica, son más vulnerables a trastornos afectivos y
más “resistentes” a trastornos del pensamiento. La presencia de EBPer
otorgará una rigidez mayor a esta postura, que puede disminuir su
eficacia. |
Ya
se ha mencionado los estilos EB extra y EB intra. Los EB ambigual
presentan mayores dificultades, pues al no tener un estilo definido son
más inconsistentes y menos eficaces en la resolución de tareas. El
correlato neuroanatómico de EB se ampliará posteriormente. EBPer,
indica falta de flexibilidad y perseveración de estrategias cognitivas,
característicos de los déficits frontales de la esquizofrenia. |
|
3 – Análisis del lado dcho. de la eb |
C´, T, V e Y.
Lo habitual es que:
FM+m>C´+T+V+Y
Si C´>4 existe riesgo de desorganización.
T=1 (95% población)
Y=1 (normalmente) |
Se
relaciona con disparadores internos de malestar de tipo emocional,
ideaciones no deliberadas que reflejan sufrimiento psíquico. Informan
acerca del stress situacional (eb), y de la capacidad de control (FQ de
estas respuestas). V, T y C´son estables, Y es situacional. La
aparición de variables inestables (situacionales) o estables
(caracteriales) informa sobre si la angustia es o no situacional. C´
manifiesta aspectos represivos. T se relaciona con necesidades de
contacto emocional. En esquizofrenia será habitual tener T=0 (es clave
en el HVI). V se relaciona con la autoobservación y la
auto-desvalorización. Es indicador de habilidades meta-cognitivas
autopunitivas. Y se relaciona con sentimientos de indefensión y
parálisis afectiva. |
C´
y T poseen escasas correlaciones empíricas con los campos que se supone
representan (por ejemplo stress) (Garb y cols. 2002). El por qué la
proyección de elementos sensoriales táctiles suele relacionarse con
determinados elementos emocionales no tiene una explicación
neuropsicológica clara, aunque a nivel clínico-psicodinámico tiene una
cierta lógica. V remite a un aparato psíquico maduro (perspectiva,
introspección-metacognición), pues la perspectiva es adquirida
tardíamente (pubertad), al igual que el pensamiento abstracto y las
habilidades sociales secundarias; todos ellos deficitarios en la
esquizofrenia. No se dispone de elementos neuropsicológicos para
explicar la relación de C´ con emociones disfóricas, y de C con
emociones de otro tipo (sexuales, agresivas, eufóricas, etc…). |
|
4 – Fórmula FC: CF+C y C pura |
FC – CF – C
Continuo desde más a menos control afecivo. |
La
presencia de F (y su calidad) nos informa acerca de la capacidad
cognitiva de modulación afectiva. La ausencia o el exceso de una u otra
de ellas nos hablará entonces de la ausencia o exceso de control
emocional, espontaneidad-represión emocional. |
Las
relaciones entre F y C implican (como hemos señalado) el funcionamiento
del circuito ventral, y el mismo se relaciona (como hemos visto) con la
personalidad y la modulación emocional. |
|
5 – Proporción afectiva (Afr) |
Afr= R. l. cromáticas
R. l. acromáticas |
Es indicador de responsividad emocional. Esta proporción se relaciona con EB. |
Ya se han explicitado las relaciones entre forma, color y afectividad (circuito ventral). |
|
6 – Proyección de color |
CP=0 habitualmente.
CP>0 suele encontrarse en patologías o en sujetos sanos extratensivos. |
El
sujeto tiende a negar sentimientos disfóricos mediante la “introducción
forzada” de un sentimiento eufórico. Implica un funcionaminto cognitivo
simple, con defensas de tipo maníaco (negación). Suele hallarse en
sujetos de tipo histeroide o maníaco. |
Refleja
un desprecio por la “realidad”, las reglas lógico-formales. Manifiesta
un fallo de los mecanismos de control, inhibición, auto-monitorización,
etc… En estrecha relación con habilidades meta-cognitivas y funciones
frontales. |
|
7 – Respuestas S |
Lo esperable es S=1 o S=2. |
Esta variable refleja tanto el oposicionismo como las capacidades de autoafirmación. |
No existe bibliografía respecto a las respuestas S y su relación con la autoafirmación y/o oposicionismo-negatividad. |
|
8 – Respuestas complejas, composición y cualidad |
Lo habitual es un 20-25% de respuestas complejas. Más frecuentes en extratensivos. |
Reflejan
la capacidad de integración de diversas variables, requieren de un
aparato psíquico eficiente e integrado. La calidad de las mismas
informa acerca de la capacidad del sujeto para procesar estímulos
desestructurados y complejos (relaciones sociales). |
La
capacidad de integración de diversas áreas cerebrales, diferentes
habilidades con procesamientos secuenciales y paralelos requieren un
cerebro desarrollado y maduro. Este es (repetimos) uno de los elementos
que “fallan” en la esquizofrenia. |
|
9 – Complj. Col-SH y Complj. SH |
Son combinaciones muy poco frecuentes. |
Suelen
hallarse en depresivos, las respuestas complejas con C y sombreado
suelen manifestar afectos contradictorios, confusos y ambivalentes. Las
respuestas complejas de sombreado y C´ reflejan vivencias
emocionalmente dolorosas. |
Reflejan
un funcionamiento psicológico complejo, evolucionado e integrado.
Requiere la participación de diversas áreas y habilidades, además del
circuito ventral (relacionado con la emocionalidad y la integración
F-C). Son por ello infrecuentes en esquizofrenia. |
|
10 – Sum C´:SumPond C |
Se espera que:
Sum C´<Sum pond C |
Refleja
las relaciones entre el nivel de constricción afectiva
(control-represión) y el nivel de emociones deliberadas que el sujeto
utiliza. Si (Sum C´=Sum pond C) se observa una excesiva restricción
afectiva (por ej. trastornos psicosomáticos). |
La
relación color-emoción ya ha sido descrita (circuito ventral). Además
existen relaciones consistentes entre alteraciones emocionales y
enfermedades orgánicas, principalmente a través de alteraciones
inmunológicas (asma, trastornos digestivos, etc…). |
|
En general: |
|
Las
emociones son indivisibles respecto del resto de procesos mentales,
siendo un esfuerzo meramente abstracto y metodológico. Este área es
extremadamente importante, su integración con el resto de funciones
psíquicas es uno de los pilares fundamentales de la salud psíquica. |
La
“emotividad” como tal es un área psicológicamente, y también
neuropsicológicamente compleja. Áreas límbicas (amígdala, tálamo,
etc…), circuitos “sociales” y “meta-cognitivos”, el circuito ventral,
etc… requiere un funcionamiento complejo e integrado de áreas de todo
el cerebro. |
|
Autopercepción |
1 – I egocentrismo y presencia de reflejos |
I ego. = 3r+(2)
R
r= Fr+rF. |
El
indice de egocentrismo nos muestra el interés del sujeto hacia si
mismo, su nivel de autocentramiento. Las respuestas r (infrecuentes)
son significativas, pues muestran un psiquismo mucho más narcisista,
inmaduro y primitivo, son estables en el tiempo (características
personales resistentes al tratamiento). Un I. ego. muy bajo suele
presentarse en sujetos depresivos. |
El
excesivo autocentramiento señala una personalidad inmadura, con un
funcionamiento infantilizado y primitivo. Las respuestas de reflejo son
además mucho más “económicas” cognitivamente, lo cual refleja una
cierta laxitud cognitiva, un funcionamiento más primitivo. No existen
investigaciones que señalen la relación de esta variable con áreas
cerebrales concretas. |
|
2 – Presencia de FD y V |
Habitualmente:
FD=2
V+FD=2
|
FD
y V se relacionan con la capacidad de introspección. V tiene elementos
más cercanos a autocrítica negativa (baja autoestima) y FD se relaciona
con habilidades de “toma de distancia” pero más neutras. Su exceso
(relacionado con el índice de suicidio) puede ser perjudicial por un
excesivo autocentramiento y autoanálisis. |
FD
y V requieren de un funcionamiento cerebral complejo, evolucionado y de
habilidades espaciales mentalizadas (capacidad de mentalización). No es
de extrañar que ambas, especialmente FD, se relacionen con una alta
capacidad de introspección (meta-cognición), aunque su exceso puede
deberse a otro tipo de alteraciones (por ejemplo depresivas). |
|
3 – Análisis de Contenidos Humanos |
Habitualmente:
EB intro – H=7
EB extro – H=4 |
Los
contenidos humanos reflejan el interés del sujeto por las relaciones
sociales. H? puede relacionarse con un marcado interés interpersonal
(“sano” o paranoide”). Las patologías antisociales y la esquizofrenia
son los que menor cantidad de H suelen presentar. Tanto (H) como (A),
parecen relacionarse con una socialización fantasiosa e irreal.
Hd Ad reflejan un contacto parcializado y suspicaz (paranoide). |
El
contenido humano es uno de los elementos que suele faltar (o escasear)
típicamente en un protocolo esquizofrenico. A nivel neuroanatómico, H
puede relacionarse con áreas cerebrales vinculadas al funcionamiento
social. Las alteraciones del esquema corporal, y un pensamiento
“parcializado” pueden relacionarse con el aumento de Hd y Ad (elementos
paranoides). |
|
4 – Fórmula An+Xy |
Si An+Xy>3 debería evaluarse seriamente (examinar otras variables) |
Estas
variables demuestran una preocupación por el cuerpo y la autoimagen. Su
presencia es infrecuente y se relaciona con conflictos en torno a
cuerpo o profesiones dedicadas al mismo. Es frecuente en trastornos
psicosomáticos o hipocondríacos. |
No
existen vinculaciones neuropsicológicas consistentes al respecto.
Aunque si pueden establecerse explicaciones clínicas-psicológicas. |
|
5 – Cantidad y contenido de MOR |
Normalmente:
MOR=2 |
Respecto a la autoimagen se relaciona con rasgos negativos, dañados o disfóricos. |
No
hay correlatos neuropsicológicos directos y evidentes para este tipo de
respuestas, aunque a nivel simbólico cualquier clínico puede comprender
su importancia. |
|
6 – Contenidos de FQ- |
Análisis “cualitativo” del material proyectivo |
El
análisis del material proyectivo de estas respuestas, así como la
existencia (o no) de un patrón respuesta-encuesta ofrece información
sobre los conflictos psíquicos. |
El material proyectivo tiene una gran utilidad clínica, aunque es un campo casi inexplorado desde la neuropsicología. |
|
7 – Contenidos de los Movimientos |
M, FM, m |
El código que nos brindará más información acerca de la autoimagen es M, posteriormente FM y finalmente m. |
Las implicaciones neuropsicológicas de M y FM ya han sido desarrolladas. Las áreas implicadas en m son diferentes. |
|
8 – Estudio de sobreelaboraciones verbales |
|
Análisis de material proyectivo (psico-dinámico). |
A nivel neuropsicológico, como hemos visto anteriormente, no existen investigaciones respecto del material proyectivo. |
|
En general: |
|
Esta
área refleja la autoimagen y la autoestima. La autoimagen puede ser
simple o compleja, positiva o negativa. Su nivel de complejidad refleja
su desarrollo psicológico y su cualidad nos remite a elementos
afectivos. |
Las
habilidades metacognitivas requieren el funcionamiento integrado de un
complejo circuito neuronal cuya alteración es característica y central
en la esquizofrenia. Intervienen también elementos afectivos y
cognitivos cuyo correlato neuropsicológico ya ha sido descrito. |
|
Relaciones interpersonales |
1 – CDI y HVI |
Llamativo si:
CDI>3 |
CDI
indica la capacidad del sujeto para manejar situaciones complejas. Su
déficit se relaciona con dificultades en las relaciones sociales. HVI
suele relacionarse con elementos paranoides. |
El
CDI implica un cerebro integrado, eficaz en su integración mutimodal.
Algunos autores sostienen que el CDI posee escasa validación empírica
(Garb y cols. 2002). El HVI es un índice que por su importancia se
desarrollará posteriormente. |
|
2 – Relación a:p |
Normalmente:
a=p |
Se relaciona con la pasividad-actividad del sujeto. |
La pasividad-actividad está estrechamente relacionada con el funcionamiento frontal y la personalidad. |
|
3 – Respuestas de Comida y Textura |
Normalmente:
Fd muy infrecuentes
T=1 |
Las
respuestas Fd suelen estar relacionadas con aspectos de “extrema
dependencia”. T es un indicador del interés interpersonal y la
necesidad de afecto. |
No
existen evidencias que permitan relacionar las respuestas que remiten a
vías sensoriales táctiles (textura) y gustativas (comida) con sus
correlatos psicológicos. T se relaciona con el tacto, tan importante en
el desarrollo afectivo (por ej. hospitalismo). |
|
4 – Contenidos Humanos |
H |
Ya referido anteriormente. |
Ya referido anteriormente. |
|
5 – PER, COP y AG |
Normalmente:
En adultos PER<2
COP=1 (Lam. II, III o VII) |
Tipo de relaciones sociales (reales o fantaseadas).
PER?
se relaciona con personalidades inseguras, defensivas y con un
funcionamiento infantil. COP representa la capacidad de establecer
vínculos sociales positivos. AG representa la hostilidad hacia el
entorno. |
Los
aspectos asociativos o proyectivos son de particular utilidad en esta
área. No existen correlatos neuropsicológicos demostrados. |
|
6 – I de aislamiento |
I= Bt+Cl+Ge+Ls+Na
R
Normalmente:
I<25% |
Si
I aislamiento apareciera aumentado, podría indicar una baja implicación
en las relaciones sociales. Si fuera mayor aún (+33%) el sujeto puede
encontrarse socialmente aislado. Si I? no tiene relevancia
interpretativa. |
El
interés o motivación del sujeto determina la presencia de cierto tipo
de respuestas. Si bien no existe un correlato neuropsicológico preciso,
se relaciona con la personalidad, la motivación, y los “hilos
asociativos”. |
|
7 – Resp. de mov. con pares |
(2) |
Los movimientos con pares son muy valiosos como pauta del funcionamiento social del sujeto. |
Se relacionan con los circuitos “sociales” e implican un cierto nivel de complejidad cognitiva (no esquizofrénica). |
|
En general: |
|
Mediante
determinadas variables del test, podemos hacer “inferencias” acerca del
funcionamiento del sujeto en su entorno social (de gran importancia
psicológica y psicopatológica). |
Los
circuitos cerebrales que intervienen en el funcionamiento social son
complejos, y ya han sido referidos. Su reflejo en el test de Rorschach
se debe principalmente a elementos asociativos-proyectivos. |
PTI (Perceptual Thinking Index)
El
PTI es una revisión del índice SCZI del test de Rorschach (Exner,
2000), producto de los avances en la comprensión de los mecanismos
cognitivo-neuropsicológicos de esta patología. Mediante la misma se ha
conseguido una mayor precisión en la detección de alteraciones del
pensamiento en desórdenes psicóticos (Hilsenroth y cols. 2007). El
índice SCZI detecta pacientes esquizofrénicos entre un 65% y 80%,
mientras que entre un 10% y 20% de pacientes con otro tipo de
patologías son “confundidos” por el mismo, siendo aún mayor el
porcentaje en adolescentes y púberes (Dao y Prevatt, 2006). El
PTI ha demostrado ser fiable e internamente consistente, de gran
utilidad para la distinción de los trastornos psicóticos de otras
patologías (como por ejemplo trastornos de personalidad) que también
presentan alteraciones del pensamiento. Su correlación con el SCZI es
de 0.94 (Smith y cols. 2001), por lo que se le suponen la mayoría de
propiedades psicométricas de este, si bien muchas de las propiedades
psicométricas del PTI no han sido aún completamente validadas (Dao y
Prevatt, 2006). Uno de los elementos mejor validados del Rorschach es
su capacidad para detectar alteraciones del pensamiento (pensamiento
bizarro e ilógico) (Dao y Prevatt, 2006). Resulta de gran utilidad en
el diseño e implementación de medidas psicoterapéuticas (Hilsenroth y
cols. 2007). El PTI se construye a partir de elementos como la calidad
formal (X – %, y M–) y códigos especiales (Wsum6,
etc…) que se han demostrado como más consistentes y específicos (Boyd
2004). Se agregan dos variables nuevas, XA% [XA% = (FQ+ + FQo + FQu)/R] y WDA% [WDA% = (FQ+ +FQo +FQu)W.D.[4]/nº W.D.[5]] (Dao y Prevatt, 2006).
Los
puntajes oscilan de 0 a 5 aunque no se ha propuesto un punto de corte
pues se propone un acercamiento “dimensional” al índice (Exner, 2000).
Aunque otros autores proponen un punto de corte PTI=3 (Smith y cols.
2001).
El índice se define de la siguiente manera (Baity y Knowles, 2001)(Tabla 5):
|
Tabla 5 - PTI (Perceptual Thinking Index) |
|
PTI 1 |
(XA%<0.70) y (WDA<0.75) |
1 o 0 |
|
PTI 2 |
(X-%>0.29) |
1 o 0 |
|
PTI 3 |
(Sum nivel 2>2) y (FAB2>0) |
1 o 0 |
|
PTI 4 |
[(R>17) y (Wsum6>12)] o [(R>16) y (Wsum6>17)] [6] |
1 o 0 |
|
PTI 5 |
(M->1) o (X-%>0.40) |
1 o 0 |
|
Total |
Corte de punto “propuesto” de PTI=3 |
0 a 5 |
Respecto
al índice anterior (SCZI), las principales diferencias son la
introducción de dos nuevas variables (XA y WDA) que nos brindan un
mayor nivel de precisión y especificidad que las FQ. Se han introducido
algunas modificaciones respecto al tratamiento de los códigos
especiales, siendo este índice más específico que el anterior (por
ejemplo nivel 2) y la eliminación de S-%. Lo cual ha permitido una mayor precisión y especificidad.
Motivación
La
motivación es un aspecto de la esquizofrenia que está empezando a tener
una importancia mayor en la investigación actual (Bellack y cols. 1999,
Velligan y col. 2007), no en vano muchos autores (principalmente
psicodinámicos) han señalado que el esquizofrénico sufre un desinterés
por el mundo real tan importante que parece ser el núcleo central de la
enfermedad. En el test de Rorschach puede verse a través de (Exner,
Sendín, 1998): -a) Zf <media -b) W < (D+Dd)/2 -c) W disminuida en W:M (teniendo en cuenta el EB).
Wsum6 (claridad del pensamiento conceptual)
Esta
es una categoría que se va deteriorando progresivamente a medida que
avanza el proceso de cronificación. Los pacientes con alto riesgo de
padecer psicosis tienen un nivel mayor que los pacientes de primer
episodio, y éstos a su vez mejor rendimiento que los pacientes crónicos
(Hilsenroth y cols. 2007). Es una variable que representa en forma
bastante fiable el nivel cognitivo general de los sujetos,
correlacionando significativamente con algunos tests neuropsicológicos
de uso extendido: MMS, r=0.35 (Folstein y cols. 1975) ; BEC96, r=0.34,
y con sus subtests: Memoria visual, r=0.33, Aprendizaje verbal, r=0.33,
Orientación temporal, r=0.31, Semántica de acceso categorial, r=0.31
(Signoret, 1998).
Otros
WsumC
se relaciona con la capacidad de integración de los afectos en tareas
de resolución de problemas (Muzio, 2004). Códigos especiales: DV1
(alteraciones en el uso del lenguaje), DV2 (lenguaje acomunicacional,
neologismos), INCOM1 (condensaciones de varios detalles incompatibles,
fallo de discriminación, razonamiento concreto), INCOM2 (lógica
incongruente y alejamiento de la realidad), DR1 (falta de control de
impulsividad ideativa), DR2 (desorganización afectiva, pensamiento
desorganizado maníaco-hipomaníaco), FABCOM1 (fallo de síntesis, por
desorganización o inmadurez), FABCOM2 (alejamiento de la realidad,
alteraciones de la conceptualización), ALOG (lógica simplista o
errónea), CONTAM (pensamiento lábil y concreto, fusión de realidad y
fantasía -esquizofrenia-). La variable (es)
se relaciona con afectos desagradables que se imponen al sujeto (sea
por presiones internas o externas) (Muzio, 2004) que se relacionan a su
vez con estados de stress, ansiedad, irritabilidad y pérdida de control
(Exner, 1993b).
EB
Este índice que surge de la relación entre M y WsumC,
tiene correlaciones significativas con las funciones ejecutivas
(medidas a través del test cartas de Wisconsin, por Clyne -1999-),
relacionado este a su vez con el circuito dorsal. Los E.E. (WsumC>M)
tienen menos respuestas perseverativas (en el Wisconsin) que los E.I.
(WsumC<M). En pacientes esquizofrénicos el E.I. tiene un 60% de
casos, el E.E. un 11% y el ambigual un 29%, (Exner, 1993). Ello es
reflejo de la correlación entre funciones ejecutivas y aspectos
cognitivos evaluados a través del Rorschach (Muzio, 2004). Existe una
estrecha correlación entre las capacidades de integración de los
afectos, de resolución de problemas y las funciones ejecutivas,
teniendo además las mismas un correlato neuroanatómico frontal (dorsal
y ventral) (Muzio, 2004). La “teoría de la reactivación cortical”
sostiene que el sistema ascendente reticular activador (SARA) y el
cerebro visceral (CB -hipocampo, amígdala, cínculo septum e
hipotálamo-) tienen un importante papel esta variable. La estimulación
del SARA provoca una activación general del EEG cortical, el SARA
participa en la iniciación y mantenimiento de la motivación, emoción y
condicionamiento, su mayor actividad se relaciona con una mayor
introversión (Eysenck y Eysenck, 1987).
X+% X-%(calidad formal)
Las alteraciones formales (X+%?)
se han observado tanto en pacientes con alto riesgo de padecer
psicosis, como en pacientes con reciente inicio de la enfermedad y en
crónicos (Kimhy y cols. 2007). Ello permite detectar patrones de
“apercepción” visual alterados, mucho antes de que se presente el
primer episodio psicótico (detección precoz). La calidad formal de un
protocolo de Rorschach tiene correlaciones significativas con otros
tests neuropsicológicos como el test de la figura compleja de Rey
(Smith y cols. 2007). Los X- son característicos de alteraciones cognitivo-perceptivas importantes (esquizofrenia) (X-%?). X-%? y M-%? son los indicadores más significativos de importantes alteraciones del pensamiento (Baity y Knowles, 2001).
M
La variable M
se ha relacionado habitualmente con los recursos psicológicos con que
cuenta el sujeto (Muzio, 2004). El área del cerebro donde se analizan
los movimientos “animados” son los circuitos rubrotalámicos, los cuales
a su vez se relacionan con las habilidades sociales (Paneth y col.
1981). Los complejos “circuitos sociales” (especialmente las “neuronas
espejo”) han evolucionado (filogenéticamente) a partir de áreas
implicadas en el movimiento animado (Iacoboni y Dapretto, 2006). A
nivel clínico M se reaciona con (Exner y Sendín, 1998):
razonamiento, imaginación, actividad de demora en la descarga (“proceso
secundario”), actividad ideacional deliberada, autoconcepto, relaciones
interpersonales. Todos estos elementos se hallan alterados en la
esquizofrenia, reflejo de alteraciones en los procesos cognitivos
“superiores”.
HVI
Este índice consta de los siguientes elementos (Exner, 1995)(Tabla 6):
|
Tabla 6 - HVI (Índice de Hipervigilancia) |
|
A |
FT+TF+T=0 |
1 o 0 |
|
1 |
Zf>12 |
1 o 0 |
|
2 |
Zd>3.5 |
1 o 0 |
|
3 |
S>3 |
1 o 0 |
|
4 |
H+(H)+Hd+(Hd)>6 |
1 o 0 |
|
5 |
(H)+(A)+(Hd)+(Ad)>3 |
1 o 0 |
|
6 |
H+A:Hd+Ad<4:1 |
1 o 0 |
|
7 |
Cg>3 |
1 o 0 |
|
Total |
Positivo si se cumple A y 4 del resto de puntos |
|
La
ausencia de T, se relaciona a nivel clínico con dificultades en el
contacto social o emocionalmente “implicado”. Las vías táctiles tienen
un importante papel en el desarrollo y expresión emocional. Zf es un indicador del esfuerzo organizativo realizado por el sujeto (alto). Zd>3
suele relacionarse con sujetos hiperincorporadores, perfeccionistas,
que “no se pierden detalle” y utilizan toda la información disponible
(funcionamiento paranoide). Además se aprecia un interés elevado sobre
la temática humana, las relaciones interpersonales, algunos autores
hablan incluso de “hiperTOM” (H? y M?)en estos
sujetos (Brune, 2005), aunque sus inferencias estén cargadas de
“error”. Existe una mayor preservación del “módulo TOM” (respecto a
esquizofrenias de tipo desorganizado) y el fallo pareciera residir en
la capacidad de uso de la información contextual (Brune, 2005). El
aprendizaje “contextual” requiere de la participación de un complejo
circuito en el que participan el hipocampo, hipotálamo (Molero-Chamizo,
2008), la amígdala, ganglios basales, núcleo accumbens, núcleo estriado
y zonas corticales (corteza cingulada, corteza entorrinal, corteza
perirrinal, corteza prefrontal, giro dentado y subículo), con la
participación de varios neurotransmisores (tetrodotoxina, muscimol y
NMDA) (Molero-Chamizo, 2008). Las tareas ejecutivas “independientes del
contexto” se relacionan con áreas del lóbulo frontal derecho, mientras
que las “dependientes del contexto” se relacionan con áreas frontales
izquierdas (Watt, 1996). Las respuestas de tipo
contexto-dependiente (convencional) son menos personales, menos
asociativas, menos mediadas por las activaciones paralímbicas y por
regiones del hemisferio derecho (ello se observa en el Rorschach -Watt,
1996-). El punto 5 sugiere un interés hacia lo humano, aunque desde una
perspectiva irreal o fantaseada (dificultades en el establecimiento de
relaciones sociales “reales” y en el contacto con la “realidad”). El
punto 6 establece el aumento de contenidos humanos o animales
“fragmentados” en relación a los contenidos “completos”, en
concordancia con las alteraciones del esquema corporal en la psicosis
(funcionamiento integrado multimodal). Las respuestas S
manifiestan oposicionismo, negativismo o desconfianza. Estos sujetos
tienen una actividad organizativa excesivamente activa (ciertas
capacidades cognitivas preservadas) dificultad en las relaciones
sociales (evitación, distorsiones de la realidad) y elementos
disociativos. Debe advertirse que la mayoría de estudios respecto a la
neuropsicología de la esquizofrenia y sus déficits cognitivos, han
obtenido correlaciones mucho más significativas con el tipo
desorganizado que con el de tipo paranoide (alteraciones menos severas
en funciones frontales y en el funcionamiento cognitivo en general)
(Cuesta y cols. 2000; Bilder y cols. 2000; Brune, 2005). Debería
retomarse la clásica diferenciación esquizofrenia-paranoia
(“fagocitada” por el DSMIV), marcada fundamentalmente por la
sistematización de los delirios (tipo de alteración
cognitiva-neuropsicológica diferente, especialmente respecto al
funcionamiento frontal).
CONCLUSIONES
Para
la detección de la esquizofrenia, este test ha demostrado resultar muy
útil, aunque algunos autores han puesto de manifiesto las dificultades
psicométricas del mismo (Garb y cols. 2002). Las teorías explicativas
respecto a la naturaleza y origen de la esquizofrenia no han resultado
consistentes, siendo parcialmente validadas en las esquizofrenias de
tipo desorganizado o con sintomatología preponderantemente negativa
(Cuesta y cols. 2000; Bilder y cols. 2000; Brune, 2005). La
neuropsicología puede aportar elementos que permitan un mejor
aprovechamiento del test de Rorschach, una mayor solidez
teórico-metodológica, y un mayor conocimiento de la esquizofrenia.
Existen algunos importantes temas sin resolver (desde un abordaje neuropsicológico) que son de capital importancia:
- Sustrato neuropsicológico de la sintomatología positiva
- Relaciones entre C y C´ con afectividad eufórica o disfórica
- Relaciones entre m y el stress situacional
- Relaciones entre FM y necesidades afectivas insatisfechas
- Relaciones entre T y Fd con dependencia y afectividad
- Modelo teórico respecto a las “asociaciones proyectivas”
Respecto
al último punto, creemos que es de capital importancia, habiendo solo
tímidos intentos de acercamiento (neuropsicoanálisis). Las asociaciones
entre distintos contenidos psíquicos son la base misma del
funcionamiento cerebral ¿Por qué no tratar de abordarlo científicamente
desde la neuropsicología? ¿O resulta demasiado complejo para los
instrumentos de que se dispone? Por último, creemos en la necesidad de
una reestructuración de las categorías diagnósticas respecto a esta
temática. EL DSM-IV, cuyo carácter estadístico-funcional resulta de
gran utilidad en ciertos ámbitos. Se basa en principios funcionales
pero muestra inconsistencias respecto al sustrato neuropsicológico y
estructural que subyace a esos “déficits funcionales”. Diferentes
patologías con diferente funcionamiento cerebral
(esquizofrenia-paranoia) deberían diagnosticarse diferencialmente
(utilidad clínica y de investigación). Este trabajo propone una línea
de trabajo prácticamente inédita, y de un gran potencial.
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[1]
Entre paréntesis el porcentaje de casos en que se han observado las
respectivas alteraciones, en los casos en que este dato está disponible
en la fuente de referencia
[2]
Actualmente esta concepción se ha modificado, pues el sujeto proyecta
contenidos propios de su psiquismo, pero no únicamente aquellos que
“rechaza”.
[3]
Los puntos de corte 6 y 17 son los habituales en sujetos adultos, para
niños y adolescentes los mismos se definen a partir de ±1 DS de los
valores normativos de cada edad.
[4] Calidad formal en respuestas W o D
[5] Total de respuestas W o D
[6] En caso de niños o adolescentes estos baremos varían.
